О РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТКАНИ ПАРОДОНТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Литературные данные о влиянии зубных протезов на ткани пародонта немногочисленны и касаются в основном проблемы, связанной с ухудшением очистки зубов и полости рта из-за наличия ретенционных пунктов, создаваемых ортопедическими и другими конструкциями.
Между тем, по-видимому, немаловажную роль играют и другие факторы, в частности, конструкция и качество изготовленных зубных протезов, их адекватность задачам протезирования и др.
Материалы исследования
Для подтверждения этого положения была обследована группа лиц в возрасте 21-60 лет с различными конструкциями зубных протезов в полости рта. У 374 человек изучали конструкцию зубного протеза, проводили экспертизу его качества и оценивали адекватность конструкции существующим условиям и показаниям в каждом
конкретном случае. Всего было обследовано 599 мостовидных протезов, в том числе 138 с напылением нитрид-титаном. Кроме того, обследовано 1390 коронок, в том числе пластмассовых — 254, металлических — 783, комбинированных — 208, металлокерамических — 115, штифтовых зубов — 2, а также 97 съемных протезов и 45 ортодонтических конструкций.
Наряду с этим у обследованных определяли уровень гигиены полости рта по Ю.А.Федорову — В.В.Володкиной и состояние тканей пародонта с использованием пробы Шиллера-Писарева, индекса РМА, а также аскорбиновый тест. Все цифровые данные обработаны на ЭВМ.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное детальное обследование указанного контингента показало, что почти у всех лиц (93,0±5,8%), пользующихся зубными протезами, выявлены изменения в тканях пародонта. В том числе, кровоточивость, гиперемия, отечность и воспа
лительные явления отмечены у 92,0±б,8% обследованных, положительная проба Шиллера-Писарева — у 93,6±4,5% лиц, а индекс РМА достигал 39,6 ± 0,9%. Все эти признаки проявлялись на фоне Неудовлетворительной гигиены полости рта:
индекс гигиены у обследованных составил 2,88±0,32 балла. Характерно, что у подавляющего числа обследованных выявлен дефицит аскорбиновой кислоты в организме. На основании клинических признаков и объективных показателей практически у всех обследованных диагностированы гингивит и пародонтит легкой и средней степени тяжести.
Наряду с этим обнаружены существенные конструктивные и технические погрешности в обследуемых зубных протезах. Это прежде всего отсутствие или недостаточное моделирование экватора на искусственных коронках. Таких случаев выявлено 898 (66,1±1,1 %). На втором месте оказалась травматическая окклюзия, которая была определена у 158 (42,2±1,3%) человек и не компенсирована зубными протезами или не устранена другими лечебными мероприятиями. Немаловажное значение для состояния краевого пародонта, по-видимому, имели длина и ширина коронок. Так, из 1390 одиночных
коронок на 0,5 мм под десневой край заходили 539 (39,б±1,8%) коронок; на 0,6—1,0 мм — 690 (50,7±0,9%); на 1,1-1,5 мм - 88 (6,5±0,7%); на 1,6-2 мм - 41 (3,0±1,1%) и более чем на 2 мм под десну заходили 2 (0,2%). При этом при погружении под десну до 1 мм из 1228 коронок 119 (9,7±0,8%) не прилегали к зубу, а при погружении под десну более 1 мм из 131 коронки 40 (30,0±2,1%) не прилегали к зубу.
В мостовидных протезах коронки, погруженные под десну до 1 мм, не прилегали к зубу в 14,3±0,3% случаев, а погруженные более 1 мм не прилегали к зубу в 49,0±3,1% наблюдений, то есть почти в половине случаев. Это объясняется недостаточной препаровкой зубов в процессе изготовления зубных протезов. Недостаточное промывное пространство или его седловидная форма в литых частях зубных протезов выявлены в 108 (18,0±1,4%) случаев, то есть почти у каждого шестого больного. Таким образом, дефектура обследованных несъемных протезов достигала 87,9%. Из числа обследованных 97 съемных зубных протезов 69 (71,7%) не соответствовали современным требованиям, а 58 (59,7%) — не отвечали имевшимся в полости рта показаниям.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что не только ухудшение очистки зубов при наличии в полости рта зубных протезов является причиной выявленной патологии в тканях пародонта. Так, недостаточное моделирование экватора искусственных зубных коронок приводило к постоянной травме десневого края пародонта при приеме пищи и чистке зубов, и, естественно, не могло не вызвать воспалительные явления в этом участке десны, что и наблюдалось. Наличие травматической окклюзии также являлось важным фактором, вызвавшим дестабилизацию тканей пародонта не только в области опорных зубов, но и в окружающих тканях полости рта. При этом ее постоянное неблагоприятное влияние было достаточно агрессивным для тканей пародонта. Разумеется, что длина и ширина искусственных коронок также оказывала весьма неблагоприятное действие на краевой пародонт, в том числе способствовало травме и ухудшению трофики десны при значительном продвижении коронки под десну, накоплению зубного налета, микрофлоры и продуктов ее метаболизма при широкой искусственной коронке. И в том, и в другом случае это были факторы не только способствующие, но и вызывающие воспалительные процессы в тканях пародонта.
Недостаточное промывное пространство, его седловидная форма, а в ряде случаев давление на ткани пародонта следует также признать фактором, ухудшающим трофику и процессы микроциркуляции в тканях пародонта, что подтверждается данными некоторых авторов.
Немаловажным негативным фактором для тканей пародонта следует признать дефицит аскорбиновой кислоты в организме обследованных лиц, отмеченный ранее отдельными авторами при наличии зубных протезов в полости рта. Однако другие исследования, проведенные в последние годы, свидетельствовали о значительной недостаточности в обеспечении населения России витаминами. Следовательно, этот фактор следует учитывать при планировании и изготовлении зубных протезов.
Таким образом, можно с достаточной объективностью выделить основные факторы, влияющие на состояние пародонта у лиц, пользующихся зубными протезами. Это неудовлетворительная очистка зубов и полости рта, приводящая к накоплению в ретенционных местах зубных отложений, неблагоприятно влияющих на ткани пародонта; это недостаточное моделирование экватора искусственных коронок и их плохое прилегание к зубу, что явилось фактором постоянной травмы и раздражения краевого пародонта при приеме пищи и чистке зубов; это наличие травматической окклюзии, возникшей как следствие протезирования или неустраненной в процессе изготовления зубных протезов, и, наконец, это недостаточные промывные пространства или их седловидная форма, что ухудшало трофику тканей пародонта. Способствующими факторами следует считать недостаточную обеспеченность аскорбиновой кислотой и другими витаминами и прежде всего антиоксидантами и другими биологически активными веществами, что, несомненно, влияло на ткани пародонта, а также неадекватность зубного протеза состоянию полости рта.
Для коренного устранения имеющегося негативного положения необходима разработка специальной программы, включающей лечебно-профилактические (обучение гигиене полости рта, выбор зубных паст и эликсиров, контроль за этими процессами, лечение выявленных заболеваний, периодический прием витаминов) и организационные (контроль за качеством зубных протезов на всех этапах их планирования и изготовления на основании созданных современных стандартов) мероприятия. Это позволит не только существенно улучшить качество зубных протезов, но и даст возможность избежать неблагоприятных осложнений в виде развития или обострения заболеваний пародонта.
Аллергические реакции на стоматологическое золото встречаются довольно редко. В отечественной литературе приводятся единичные случаи подобной патологии, однако причины ее возникновения до конца не выяснены.
Зарубежные авторы также сообщают об аллергических реакциях на «стоматологическое золото», причем отдельные специалисты наблюдали такие реакции неоднократно.
Проблема диагностики рассматриваемых состояний кажется незначительной из-за их редкости. Однако для конкретного больного и его лечащего врача она таковой не является. Это побудило нас обобщить данные литературы и представить собственные наблюдения, касающиеся аллергии к золоту.
Аллергические реакции на «стоматологическое золото» могут проявляться в виде гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубным протезом , эрозий и язв, а также жжения во рту. У части пациентов вначале возникает ощущение жжения в прилегающих к протезу тканях, сопровождающееся гиперемией, отеком и болью, иногда с последующим образованием язвы. После наложения зубных протезов реакции могут возникать через несколько часов , дней , недель , месяцев или даже лет. Отмечено, что аллергия к золоту у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено приверженностью женщин к золотым украшениям . При этом проявления в полости рта носят вторичный характер и развиваются после наложения зубных протезов. Наряду с этим у некоторых пациентов сенсибилизация может возникнуть первично на слизистой оболочке полости рта, и ношение золотых украшений не вызывает каких-либо осложнений.
Для установления сенсибилизации к золоту обычно используют эпикутанные пробы с 0,1 %. 0,5%, 1 % и 2% водным раствором хлорида золота. Значительно реже в качестве диагностикума применяют золотые пластинки, 0,001 % раствор дицианоаурата калия в этиловом спирте и лекарственные препараты, содержащие золото . Е. Bauer, кроме накожных проб, проводил внутриротовую пробу с «Goldsol», Е. Schopf и соавт. —тест трансформации лимфоцитов.
Эпикутанные пробы с золотыми пластинками во всех случаях были отрицательными ; при применении в качестве диагностикума 1—2 % водного раствора хлорида золота у части пациентов развивались ложноположительные реакции.
При установлении сенсибилизации к золоту зубные протезы удаляли, что обычно приводило к полному исчезновению патологических явлений.
В качестве примеров аллергических реакций на золото приводим наши наблюдения.
Больной Л., 55 лет, обратился в клинику кафедры ортопедической стоматологии Свердловского медицинского института с жалобами на ощущение «приклеивания» языка к небу, металлический привкус и горечь во рту, сухость губ
и чувство жжения верхней губы, а также кончика языка при касании золотых коронок. Беспокоили также шум в ушах и плохой сон. Указанные явления появились на 3-и сутки после наложения 5 одиночных коронок и 1 цельнометаллического паяного мостовидного протеза из сплавов золота. До этого больной трижды протезировался одиночными коронками и мостовидными протезами из нержавеющей стали, которыми пользовался в общей сложности 21 год. Эти протезы его полностью удовлетворяли, неприятных ощущений никогда не было.
При осмотре полости рта видимых патологических изменений слизистой оболочки не выявлено. Мостовидный протез и одиночные коронки удовлетворяли необходимым требованиям: припой без избытка и пор, цвет его не изменен. Шлифование и полирование удовлетворительные. Эпикутан-ная проба, поставленная скарификационно-капельным методом с K?Au (CNS)e при содержании золота в растворе 0,7 %, была положительной.
Стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовидного цротгла, измеренные рН-метром-милливольтметром рН-121 с помощью платинового электрода ЭПВ-1 по отношению к хлорсеребряному электроду сравнения ЭВЛ-1МЗ, были приблизительно одинаковыми (от —5 до +5 мВ).
После удаления зубных протезов из полости рта все жалобы исчезли в течение 3 дней. Больному выполнены аналогичные протезы из серебряио-палладиевого сплава. При этом не отмечалось никаких неприятных ощущений в полости рта. Однако нахождение во рту частичного пластинчатого протеза с золотыми кламмерами на опорных зубах, покрытых коронками из серебряно-палладиевого сплава, вызывало ощущение «электрода» во рту, воспаление слизистой оболочки верхней губы напротив золотых кламмеров, а также головную боль. При выведении протеза из полости рта эти явления исчезали, поэтому больной пользовался протезом только во время приема пищи.
При контрольном тестировании через 3 года компрессные пробы с цельным кризанолом и золотым диском 900-й пробы были отрицательными, а скарификационно-капельная проба с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата калия — KAu(CN)2 — положительной.
Компрессные и скарификационно-капельные пробы с соединениями хрома, никеля и кобальта были отрицательными.
Больная Х.,32 лет, обратилась с жалобами на постоянную слабую ноющую боль в 21 [ зубах, покрытых золотыми коронками 5 лет назад, а также гиперемию и отек слизистой оболочки на этом участке. Данные явления развились через 3—4 нед после фиксации коронок, причем они усиливались при пользовании золотыми ювелирными украшениями в виде серег, кольца и цепочки и осложнялись дерматитом мочек ушных раковин и пальца руки. Подобная клиническая картина дерматита шеи имеет место и у матери пациентки при ношении золотой цепочки.
При осмотре полости рта установлено: золотые коронки на 21| зубах в удовлетворительном состоянии. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области опорных зубов синюшного цвета, слегка отечна и кровоточива. При инструментальном исследовании в межзубном промежутке отмечается десневой карман глубиной 2,5—3 мм.
Эпикутанные пробы, поставленные скарификационно-капельным методом с роданидом золота, были положительными, с соединениями хрома, никеля и кобальта — отрицательными. Стационарные потенциалы золотых коронок составляли +45 и +47 мВ.
После снятия золотых коронок ноющая боль в зубах прекратилась через 2—3 дня, а патологические изменения слизистой оболочки исчезли через 2,5—3 мес.
Спустя 2 года после замены золотых коронок на пластмассовые тестирование было повторено. Компрессные пробы с золотым диском 900-й пробы (экспозиция 48 ч) были слабо положительными, с кризанолом (экспозиция 24 ч) — отрицательными. На скарификационно-капельную пробу с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата калия получена положительная реакция.
Таким образом, в первом наблюдении причину сенсибилизации установить не удалось. .Жалобы больного могли быть обусловлены, на наш взгляд, аллергическим и электрогальваническим факторами или их сочетанием. Однако стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовидного протеза были примерно одинаковыми и вряд ли могли привести к патологическим явлениям. Действие короткозамкнутого элемента из-за наличия аппроксимальных контактов между одиночными коронками и мостовидным протезом можно исключить, так как в течение 3 последних лет перед наложением зубных протезов из золота больной пользовался идентичными конструкциями из нержавеющей стали без каких-либо неприятных ощущений. Установление высокой степени сенсибилизации к разным соединениям золота, исчезновение всех явлений после удаления протезов из полости рта, а также переносимость одиночных коронок и мостовидного протеза из серебряно-палладиевого сплава свидетельствуют об аллергической реакции на золото.
Во втором случае поставить диагноз аллергии к золоту было нетрудно, так как причины ее возникновения были очевидны. Сенсибилизация и аллергия к золоту развились при пользовании ювелирными изделиями из сплавов этого металла, вероятно, из-за наличия наследственной предрасположенности, а наложение золотых коронок лишь способствовало клиническому проявлению аллергии в полости рта.
Итак, перед протезированием необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к металлам, в том числе к ювелирным украшениям из золота.
Реакция кожи и слизистой оболочки полости рта на зуботехнические пластмассы
Сущность реакции непереносимости
Используемые в стоматологической практике материалы неизбежно приводят к противоборству живых тканей и систем человеческого организма с чужеродными материалами. Эта "конфронтация" ярче всего представлена в полости рта.
Стоматологические материалы оказывают на живые ткани человеческого организма непосредственное влияние или косвенное (через "посредников"). Здоровые ткани находятся в динамическом равновесии со сбалансированными биохимическими процессами, служащими сохранению структуры тканей и поддерживающие их функцию. Инородный материал нарушает это равновесие, вызывая в живых тканях человека различные реакции, задача которых устранить эти нарушения. Эти материалы в принципе могут быть токсическими, аллергенными, канцерогенными, мутагенными, тератогенными. В статье рассмотрены токсикологические и аллергологические факторы.
Под влиянием сильного раздражителя ткани человеческого организма реагируют по принципу неспецифического воспаления, т. е. нормергической реакцией, характеризующейся классическими симптомами: покраснением, опуханием, повышением температуры, ‘болью. У лиц, пользующихся зубными протезами эти признаки проявляются редко, но их можно наблюдать под микроскопом. Практически каждое протезное поле имеет признаки "борьбы" с инородным телом. Нормергическая реакция проявляется тогда, когда интенсивность патогенных факторов превышает толерантную способность (выносливость) живых тканей. При незначительных раздражениях структуры тканей сохраняются. Сильные раздражения вызывают разрушение, деструкцию тканей.
Суть аллергической реакции состоит в том, что тело или ткань живого организма при соответствующей чувствительности вследствие контакта с определенным веществом - антигеном - образует антитела или чувствительные клетки. При повторном контакте с антигенами наступает аллергическая реакция.
Стоматологические материалы и их составные элементы являются неполноценными антигенами - так называемыми гаптенами, которые могут преобразовываться в полноценные антигены в результате соединения с собственным белком и получать способность к сенсибилизации (чувствительности). Последняя проходит незаметно и зависит от дозировки материала. Первый этап возникновения аллергии можно сравнить с бочкой, которая постепенно заполняется водой и вдруг переполняется.
Кожа и слизистая оболочка
Кожа и слизистая оболочка живого организма являются важными органами, образующими границу с окружающей средой. Их различие состоит в разных функциях. Особый интерес представляет защитная функция обоих органов. Различия в структуре, механических, биохимических и иммунологических защитных функциях объясняют различное поведение по отношению к стоматологическим материалам, с одной стороны, слизистой оболочки полости рта у пациентов, с другой ~ кожных покровов рук у зубных техников.
Пластмасса для изготовления зубных протезов
Для зубных протезов в течение 30 лет применяются акриловые пластмассы. В последние годы разрабатываются различные композиты - наполненные пластмассовые материалы на базе диакрилата.
Токсикологические аспекты
Метиловый эфир метакриловой кислоты -мономер - в принципе является ядом. Правда, его ядовитые свойства проявляются лишь при высоких дозах. Для кожи мономер является сильным раздражителем, который быстро угнетает защитные барьеры; при продолжительном воздействии на кожные покровы сначала появляется контактная экзема неаллергического типа, затем - аллергическая контактная экзема.
Полиметилметакрилат с токсикологической точки зрения не представляется опасным даже, если не достигнута 100% полимеризация и в пластмассе остается очень мало остаточного мономера.
Однако давно известно, что составные элементы стоматологических зуботехнических материалов могут вызывать как стоматопатии у пациентов, так и аллергические контактные экземы кожи рук зубных техников. Речь идет в таких случаях об аллергологическом риске.
Аллергологические аспекты
При подозрении на аллергию, как правило, проводят клиническое обследование и аппликационные кожные тесты. Используются предполагаемые аллергены, на которые пациент или зубной техник могут ответить реакцией соответствующих участков тела. Возможны следующие ситуации:
1. Сенсибилизация только кожных покровов.
2. Сенсибилизация кожных покровов и слизистой оболочки.
3. Сенсибилизация только слизистой оболочки.
В кожных клиниках, объединенных в Союз дерматологических учреждений Германии, с января 1990 г. по июль 1993 г. обследовались 800 пациентов с жалобами на повреждения слизистой оболочки полости рта и зубные техники с заболеваниями кожи рук. Аллергические реакции среди зубных техников встречались чаще, чем среди другого населения. Метиловый эфир метакриловой кислоты считается до сих пор контактным аллергеном, ответственным за поражения кожных покровов рук зубных техников.
Причиной стоматитов, вызванных зубными протезами, многие авторы считают больше механические повреждения и микробиологические нарушения флоры полости рта, чем используемые при протезировании зубов мате-риалы.
Сенсибилизации кожи, как правило, предшествует длительная контактная экзема неаллергического типа. Драматическим заболевание становится в тех случаях, когда оно переходит в аллергическую контактную экзему (острая стадия).
Профилактика
При обследовании 201 зубного техника у 28% отмечены заболевания кожи рук. Постоянный контакт с влагой, гипсом, керамической пылью, пластмассовыми материалами (метакрилатами) относится к серьезным причинам заболевания кожи рук. В этой связи чрезвычайно важное значение для зубного техника приобретают защита кожи и регулярный уход за ней. Чем больше выполняется мануальных операций, тем выше риск профессионального заболевания кожи рук, так как присутствует постоянный контакт с аллергенами.
В целях профилактики рекомендуется по возможности избегать прямых контактов с жидкой пластмассой. Лучше использовать закрытые системы обработки пластмассовых материалов. Постоянное раздражение кожных покровов рук может не только вызвать их заболевания, но и стать причиной других болезней, например, психосоматического характера.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЯВЛЕНИЯМИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МАТЕРИАЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Многие миллионы людей в нашей стране пользуются несъемными металлическими протезами из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава. Патологические явления на эти материалы развиваются у 4—11% (В. Ю. Курляндский, 1996; Л. Д. Гожая, 1998; В. И. Пухаев, 1989; В. Н. Копейкин с соавт., 1991; Б. П. Марков. 1994).
Программа реабилитации больных с явлением непереносимости материалов зубных протезов включает в себя: диагностику, лечение, профилактику и прогноз.
В клинику ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии в период (1990—1997 г.г.) с жалобами на непереносимость зубных протезов из неблагородных металлов обратилось 165 человек в возрасте от 40 до 55 лет.
Среди них пользовались протезами их нержавеющей стали с нитрид-титановым покрытием 88 человек, только из нержавеющей стали 69 человек, протезами в комбинации нержавеющая сталь + золото 8 человек.
Наиболее часто встречающимися симптомами у этих больных были: металлическкий привкус — 45%, парастезии в виде жжения и пощипывания языка или его боковых поверхностей, слизистой оболочки щек, неба — 19%, неприятное чувство "тяжести" и оскомины — 11%, ощущение горечи и кисловато-солоноватого привкуса — 10%, сухость в полости рта — 8%, ощущение "тока" — 7%.
Явления непереносимости к металлическим протезам возникали в разные сроки: в течение первого месяца и спустя год—два после ортопедического лечения.
Диагностика непереносимости материалов зубных протезов базировалась на жалобах и анамнезе, лабораторных исследованиях — определение рН слюны, ее вязкости и электропроводимости, электрохимических потенциалов и вкусовой лабильности рецептов языка а также на анализе слюны, сыворотки и эритроцитов венозной крови.
За период 1990—1997 г.г. мы провели лечение 1165 больных с вышеуказанной патологией: 45 больным были заменены протезы из нержавеющей стали на протезы из серебрянно-палладиевого сплава (25 человек) и золота (20) человек; 120 больным (40—55 лет) без снятия несъемных металлических протезов (нержавеющая сталь без и с нитрид-титановым покрытием) проведено лечение антиоксидантом — ацетилцистеином (флуимуцилом) по 600 мг в сутки в течение 3 недель.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте 20—40 лет с интактной зубочелюстной системой.
Данные клинико-лабораторных исследований через 1,5 месяца показали, что у 100 пациентов жалобы исчезли полностью, у 12 сохранялись жалобы на металлический привкус только по утрам и у 8 жалобы оставались прежними (им изготовили протезы из серебрянно-палладиевого сплава). У 3 больных через 6 месяцев после проведения медикаментозного лечения произошел рецидив заболевания. Им был проведен повторный курс медикаментозного лечения, который привел к положительному результату.
В отдаленные сроки наблюдения (1,5—2 года) — обострении и рецидивов заболевания не было.
Заключение. Лечение непереносимости материалов зубных протезов антиоксидантами позволяет избежать (в 93,2% случаев) снятия конструкций протезов из нержавеющей стали и замены их на благородные.
Положительные результаты лечения позволяют говорить о перспективности применения антиоксидантов, в частности ацетилцистеина (флуимуцила) в процессе реабилитации больных с непереносимостью несъемных металлических зубных протезов из нержавеющей стали.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Несъемные протезы из сплавов металлов наиболее часто применяются при ортопедическом лечении больных с дефектами зубов и зубных рядов, аномалиями и деформациями зубочелюстной системы. Эти протезы выполняют не только функциональную, но и эстетическую роль. Однако при всей важности зубного протезирования необходимо учитывать, что при его осуществлении в полость рта вводятся и находятся в ней на протяжении длительного времени инородные тела, изготовленные из материалов, не свойственных организму человека. Поэтому перед современной ортопедической стоматологией встает вопрос о биосовместимости металлических зубных сплавов организма человека.
Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике, относятся ко второй половине XIX века (Hill, 1855; Furst, 1893, и др.). В основном они носили описательный характер, но известны работы того же периода, в которых делается попытка объяснить механизм влияния металлических протезов и пломб на ткани полости рта. По мнению Н. Chase и Miller, при контакте металлов со слюной в полости рта образуется гальваническая батарея, а продуцируемый ею ток является причиной разрушения протезов и пломб и возникновения неприятных ощущений во рту. Эти утверждения положили начало концепции электрогальванизма, позиции которой разделяются многими исследователями до настоящего времени.
По мнению большинства авторов, интенсивность взаимодействия сплавов в полости рта зависит от следующих факторов: природы металлов, условий контакта между ними, состава и структурного состояния сплавов.
Большинство современных конструкционных материалов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека. Вследствие этого в 4—11% случаев больные отмечают неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, першение в горле, оскомину на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей могут возникать боли дергающего характера — ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены по утрам и обычно ослабевают после еды. Острая и соленая пища может вызвать усиление этих явлений. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце.
Объективные проявления непереносимости металлических включений могут быть самыми разнообразными. Отмечена определенная связь между металлическими зубными протезами и различными патологическими состояниями слизистой оболочки.
Б. М. Пашков обратил внимание на то, что у пациентов, пользующихся зубными протезами, могут развиваться очаги хронического воспаления, характерные для лейкоплакии. Поверхность очага имеет насыщенный красный цвет и обычно покрыта слоем ороговевающего эпителия белого цвета. Могут образовываться долго не заживающие эрозии и трещины. Такие изменения возможны не только при больших несъемных протезах, но даже при металлических пломбах и микропротезах.
Г. А. Кудинов и А. Л. Машкиллейсон наблюдали у лиц с металлическими включениями в полости рта хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский лишай. Авторы отметили, что удаление металлических включений приводит к значительным улучшениям при том же медикаментозном лечении.
Наряду с осложнениями в полости рта отмечаются изменения в других органах и системах. W. Moller наблюдал больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, невралгическими расстройствами при наличии в полости рта протезов из стали и золота. Н. Einfeldt, М. Spreng, I. Todorow указывают на возможность возникновения общих осложнений под влиянием металлических протезов.
В. Ю. Курляндский, В. И. Батырь, обследуя больных с явлениями непереносимости к металлическим протезам, пришли к выводу, что при наличии стальных протезов у таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта.
Металлические включения в полости рта влияют на количественный и качественный состав слюны. Как показывают клинико-лабораторные исследования С. С. Попова , при дефекте зубного ряда уменьшается секреция слюнных желез. При обширных дефектах зубных рядов уровень секреции резко падает. При длительном отсутствии зубов происходит угнетение секреторной функции слюнных желез, нарушаются процессы минерализации, которые нормализуются после протезирования.
Металлические включения в полости рта влияют на активность ферментов смешанной слюны. Особенно это касается хромоникелевой нержавеющей стали, снижающей активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При наличии разнородных металлов также снижается активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы. Протезы из серебряно-палладиевого и золотого сплавов оказывают значительно меньшее влияние. Изменение активности слюнных ферментов С. Рузуддинов связывает с влиянием ионов металлов, вышедших из припоя и нержавеющей стали в слюну. В работах Л. Д. Гожей, А. К. Творус показано, что при явлениях непереносимости к нержавеющей стали в слюне наблюдается увеличение содержания железа в 5,5 раза. Исследованиями В. И. Батыря выявлено значительное увеличение количества микроэлементов в слюне, что ведет к появлению микротоков в полости рта. Присутствие металлических включений в полости рта изменяет химический состав твердых тканей зубов.
И. Б. Дмитриев установил, что у лиц, имеющих в полости рта металлические коронки и амальгамовые пломбы, резко изменяется состав микроэлементов твердых тканей зубов, причем изменения касаются также зубов, расположенных на противоположной стороне. В. М. Семенюк наблюдал изменение качественного и количественного состава микроэлементов в кости нижней челюсти человека, пользовавшегося металлическими зубными протезами.
Исследования Ю. Е. Жнивина доказали, что наличие в полости рта металлических протезов изменяет активность ферментов слизистой оболочки даже без явлений непереносимости. Особенно существенное влияние оказывает нержавеющая сталь, которая повышает активность всех ферментов слизистой оболочки. Менее выраженное влияние оказывает золото. При пользовании протезами из золотого сплава незначительно повышается активность глутаматоксалоацетат-трансаминазы.
40% больных, пользующихся металлическими зубными протезами, предъявляют жалобы на наличие симптомокомплекса явлений гальваноза. Металлические включения обусловливают появление гальванических токов, способных вызвать разнообразные нарушения при наличии у больного непереносимости.
В. Г. Манеев, Н. Meiners, И. Тодоров считают, что металлические зубные протезы и пломбы могут быть причиной парестезий и заболеваний слизистой оболочки в связи с электрохимической коррозией, которой они подвергаются в полости рта. Металл отдает в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь
при этом отрицательно заряженным. Количеств отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности.
В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств уменьшаются прочность и пластичность металла портится его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства. Кроме того, в полости рта образуются оксиды металлов вредно действующие на организм и слизистую оболочку полости рта.
Особо следует отметить, что в развитии патологического явления большое значение имеет реактивное состояние организма: хронические заболевания, условия труда и быта, мобильность нерв. ной системы, аллергизация организма, состояние иммунной системы.
Возникновение микротоков в полости рта к связанных с ними осложнений многие авторы объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных металлов Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев ЭДС между стальными протезами значительно выше, чем в сочетаниях золото—сталь .
Т. В. Никитина и М. А. Тухтабаева считают, что определяющим фактором в развитии заболеваний слизистой оболочки полости рта при наличии металлических включений является не абсолютная величина электрического потенциала, а характер его распределения на поверхности мостовидного протеза.
И. С. Рубежова, А. К. Творус считают гальванические токи прямой причиной непереносимости металлических протезов. Г. И. Назлров и Л. Г. Спиридонов установили наличие Микро-токов у больных с протезами из серебряно-палладиевого сплава, причем с увеличением количества протезов в полости рта частота гальваноза возрастает.
Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в слюне, желудочном соке, крови, моче, тканях организма. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том. что в полости рта подвергаются коррозии в основном широко применяемые в стоматологии нержавеющие стали различных марок и амальгамовые пломбы. Подвержены коррозии протезы из серебряно-палладиевого сплава. Образующиеся продукты разрушения металлов могут вызывать аллергическую реакцию. Чем больше во рту металла и паяных соединений, тем значительнее количество выделяющихся в слюну металлов .
Сравнивая коррозионную стойкость серебряно-палладиевых сплавов (ПД-250 и ПД-190) и нержавеющей стали, мы сделали вывод о более высокой электрохимической устойчивости серебряно-палладиевых сплавов по сравнению с таковой нержавеющей стали. Однако в литературе мы нашли и другие данные: сплавы на основе серебра
и палладия подвергаются коррозии в полости рта, изменяют цвет, особенно при кислой реакции слюны, даже при рН 7,2—7,4.
Такое действие, по всей видимости, оказывает повышенное содержание серебра, так как палладий в химическом отношении обладает большей стойкостью. В агрессивных средах на поверхности палладия и его сплавов образуется защитная коррозийная пленка.
Г. Д. Овруцкий и А. Д. Ульянов обнаружили, что выделяющиеся при пользовании протезами из нержавеющей стали ионы хрома способны сенсибилизировать организм, вызывать различные аллергические реакции, а также играть определенную роль в развитии хронических заболеваний полости рта.
По мнению Р. Lind и соавт., гальванические токи вызывают коррозию сплавов, вследст-: ви чего ионы металлов поступают в полость рта и провоцируют аллергическую реакцию. Выявлено, что аллергия может развиваться при длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из нержавеющей стали. Аллергическими реакциями , объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введения в полость рта металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. Взгляд на абсолютную устойчивость благородных металлов в последние годы подвергается сомнению. Применяемые для зубного протезирования сплавы золота из-за наличия примесей подвержены коррозии, интенсивность которой зависит от состава сплава и наличия в полости рта протезов из других металлов. Авторы считают, что происходящие в полости рта при наличии металлических включений электрохимические процессы могут способствовать аллергическим проявлениям. В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличение количественного содержания микроэлементов (Au, Ag, Сu) в слюне связано с электрохимическим процессом — коррозией в полости рта.
Л. Д. Гожая описывает явления токсического стоматита при наличии золотых металлических включений в полости рта, изменение цвета золотых зубных протезов в виде точечных вкраплений, пятен темно-черного цвета. X. А. Каламкаров отмечает единичные случаи аллергических реакций на золотые стоматологические сплавы. К. Malten и J.
Зарубежные авторы также сообщали об аллергических реакциях на стоматологические золотые сплавы, которые проявляются в виде гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубными протезами. Механизм возникновения аллергии может быть представлен следующим образом: ионы металлов, поникнув через слизистую оболочку полости рта, соединяются с тканевыми белками и из гаптенов, к которым они относились, превращаются в полноценные аллергены. Образующиеся соединения металлов с белками, таким образом, не только способны к реакции антиген—антитело, но и сами стимулируют выработку антител. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают хром, никель, ртуть.
Роль металлов в этиологии аллергических заболеваний подтверждается клиническими данными и экспериментами на животных. Выделяют следующие формы заболеваний: воздушные (аллергический ринит, астма); пищевые (проявления их различны в зависимости от дополнительных факторов); профессиональные дерматозы (экземы, дисгидроз, многоформная экссудативная эритема, буллезные повреждения, уртикарные высыпания).
A. Jobling выделил следующие формы проявления аллергической реакции на металлические включения: кожная без поражения полости рта, проявление только в полости рта, сочетанное проявление. М. Spreng описал местные и общие реакции на зубные протезы. Для местной реакции характерны объективные проявления в виде хронических неспецифических высыпаний, кровотечений, отеков, изменений слюноотделения (повышенное или пониженное). Субъективные ощущения выражаются металлическим вкусом, ощущением жара, жжением в слизистой оболочке, болями, ощущением электрического тока, неприятным чувством во рту, изменением вкуса (горькое, сладкое).
Л. Д. Гожая считает, что реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных патологических субъективных симптомов (привкус металла или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объективных (разлитая гиперемия слизистых оболочек рта, на которых часто наблюдаются эрозии;
отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого неба; тягучая или пенистая слюна; изменение цвета мостовидных протезов, наличие окисных пленок, пор и шероховатостей на их поверхности). Аллергический стоматит может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов.
Другое мнение у Д. Л. Демнер, считающей, что проявления аллергического стоматита довольно скудны, они выражаются легкой гиперемией слизистой оболочки шек, десен, языка в областях, контактирующих с металлическими протезами. Иногда развивается отек слизистой оболочки и появляются эрозии.
Общие реакции проявляются объективно на коже, в желудочно-кишечном тракте, отеками Квинке на лице, глазах, веках, губах, глотке. Возможны глосситы и бронхиальная астма. Субъективно общие реакции характеризуются жжением слизистых оболочек, зудом, чувством удушья и сдавления в зеве, тошнотой, непереносимой жаждой, утомляемостью.
Вместе с тем в литературе имеются сведения о лечебных воздействиях металлических включений полости рта при использовании серебряно-палладиевых сплавов. Исследования Л. Д. Гожей показали, что по биологическим свойствам эти сплавы выгодно отличаются от других выраженным алигодинамическим, бактериостатическим, бактерицидным действием.
Частота положительных аллергических проб и величина микротоков при металлических включениях в полости рта.
Известно, что металлические включения в полости рта могут оказывать различное воздействие на организм человека, чаще всего химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое . Следствием этого воздействия являются изменения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях зубов, костной ткани, пародонте, слизистой полости рта и в организме человека в целом.
Однако исследования, посвященные изучению влияния металлических включений на органы полости рта и организм человека в целом, как правило, касаются одного из неблагоприятных их воздействий — либо электрогальванизма, либо аллергии.
С учетом этого мы поставили перед собой задачу изучить комплексно влияние металлических включений на состояние полости рта и организма человека в целом. С этой целью было обследовано 48 человек в возрасте от 30 до 65 лет с металлическими включениями в полости рта. Из анамнеза выяснено, что протезирование обследуемых проведено в сроки от 1 года до 15 лет. У всех у них оценивали вид протеза, число ортопедических единиц, состояние слизистой полости рта, наличие микротоков и степень аллергизации организма.
Состояние слизистой исследовали визуально, а также с помощью люминесцентной диагностики и стоматоскопии. Для определения микротоков использовали микроамперметр, имеющий 2 активных электрода в виде свинцовых пластин размером 8 х 0,5 см.
Степень аллергизации организма определяли накожно-компрессионными пробами. В качестве аллергенов использовали 5% раствор нитрата кобальта, 1% раствор хромата калия, 10% раствор сульфата никеля. Положительной аллергической реакцией считали пробу в 2 креста и более. Аллергические пробы оценивали через 24 и 48 ч. Полученные цифровые данные обрабатывали статистически по методу Стьюдента.
Результаты исследования показали, что при среднем числе металлических включений 9,22 ± 1,05 микротоки обнаружены в 77,0% случаев со средней их силой 69,58 ± 10,25 мкА; положительные аллергические пробы обнаружены в 34,2% случаев, причем положительная аллергическая реакция на кобальт отмечена в 61,9% случаев, на хром — в 23,8%, на никель — только в 14,3%. Из этих данных видно, что присутствие металлических включений в полости рта от 1 года и более в большинстве случаев приводит к появлению микротоков и аллергизации организма.
Для установления зависимости состояния полости рта от присутствия металлических включений полученные данные были проанализированы в 2 условно сформированных группах пациентов с различным состоянием слизистой полости рта. 1-ю группу составили 18 человек без заболеваний слизистой полости рта, 2-ю — 30 больных с различными заболеваниями слизистой полости рта:
лейкоплакия — 3 случая (10%), красный плоский лишай — 7 (23,4%), буллезный пемфигоид — 1 (3,4%), десквамативный глоссит — 2 (6,6%), бактериальный хейлит — 4 (13,3%), ксеростомия — 2 (6,7%), и глоссалгия — 11 (36,6%).
У обследуемых без заболеваний слизистой оболочки полости рта среднее число ортопедических единиц составило 8,94 ± 1,15; микротоки выявлены в 72,2% случаев со средней их силой 54,16 ± 9,53 мкА; положительные аллергические пробы отмечены у 31,2% обследуемых.
В группе больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта данные показатели составили соответственно 9,50 ± 0,92 (t = 0,46, р > 0,05);
80,0% (t = 0,7, р > 0,05); 85,03 ± 12,13 мкА (t = 0,89, р > 0,05) и 31,5% (t = 0,02, р > 0,05).
Итак, нам не удалось выявить зависимости состояния полости рта от частоты микротоков и положительных аллергических проб.
Следующий анализ полученных данных был проведен внутри группы больных с заболеваниями слизистой полости рта. Нас интересовало влияние металлических включений на тяжесть заболевания, поэтому все больные с заболеваниями слизистой оболочки полости рта были условно разделены на 2 подгруппы в зависимости от тяжести заболевания. В 1-й подгруппе было 13 больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, но без тяжелой органической патологии (в эту подгруппу вошли больные с глоссалгией и легкой степеню ксеростомии), 2-ю подгруппу составили 17 больных с тяжелыми органическими поражениями слизистой полости рта (у них диагностировали эрозивную форму красного плоского лишая, лейкоплакию и др.).
В 1-й подгруппе среднее число металлических включений составило 10,07 ± 1,09, микротоки выявлены у 76,9% больных со средней их силой 80,76 ± 17,36 мкА; положительные аллергические пробы обнаружены у 12,5 больных. Во 2-й подгруппе среднее число металлических включений составило 9,43 ± 0,98 (t = 0,43, р > 0,05), у 94,1% больных выявлены микротоки (t = 1,22, р > 0,05) при средней их силе 88,24 ± 12,13 мкА (t = 1,16, р > 0,05), в 45,5% случаев определены положительные аллергические пробы (t = 1,56, р > 0,05).
В результате проведенного анализа существенных различий между группами с различными заболеваниями слизистой полости рта по частоте положительных аллергических проб и выявлению микротоков не установлено, хотя при тяжелой патологии слизистой полости рта частота обнаружения микротоков, их сила и количество положительных аллергических проб возрастают.
Мы провели также оценку изучаемых показателей в зависимости от числа ортопедических единиц в полости рта. Все обследованные были условно разделены на 3 группы с различным числом металлических включений в полости рта: у 11 человек в полости рта было до 5 ортопедических единиц, у 19 — от 5 до 10 и у 18 — более 10 ортопедических единиц. Анализ изучаемых параметров в этих группах показал, что при числе металлических включений в полости рта до 5 частота выявления микротоков составляет 54,5%, средняя сила микротоков при этом равна 40,9 ± 13,8 мкА; положительные аллергические пробы определяются в 25,5% случаев; среди этих обследованных количество лиц с заболеваниями слизистой полости рта составило 54,5%.
При наличии от 5 до 10 ортопедических единиц частота микротоков составляет 78,0% (t = 1,35, р > 0,05), средняя их сила 64,47 ± 10,27 мкА (t = 1,09, р > 0,05), частота положительных аллергических проб равна 35,7% (t = 0,6, р > 0,05), заболевания слизистой полости рта диагностируются в 63,1% случаев (t = 0,46, р > 0,05).
При наличии в полости рта более 10 ортопедических единиц изучаемые показатели составляли соответственно 100% (р < 0,01); 102,8 ± 11,36 мкА (t = 1,23, р > 0,05); 30,7% (t = 0,33, р > 0,05) и 66,6% (t = 0,67, р > 0,05).
Таким образом, нами установлено, что при наличии в полости рта более 10 ортопедических единиц существенно увеличивается частота выявления микротоков (до 100%), одновременно возрастает их сила и частота положительных аллергических проб. Достоверной зависимости между тяжестью заболевания слизистой и изучаемыми неблагоприятными факторами, обусловленными присутствием металлических включений в полости рта, мы не обнаружили, хотя при органических заболеваниях слизистой положительные аллергические пробы выявляются в 3,6 раза чаще, чем при функциональных расстройствах полости рта. Кроме того, с увеличением числа металлических включений в полости рта (до 10 вместо 5) в 2,5 раза возрастает сила микротоков и в 1,2 раза чаще встречаются заболевания слизистой полости рта.
По-видимому, небольшие группы наблюдения не позволили установить существенной закономерности между изучаемыми параметрами и состоянием слизистой полости рта; вместе с тем исследование довольно ясно продемонстрировало, что увеличение числа металлических включений в полости рта способствуют появлению риска возникновения микротоков, аллергизации организма и утяжелению заболеваний слизистой полости рта.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАГИРОВАНИЯ НА СПЛАВЫ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ В ПОЛОСТИ РТА
Под непереносимостью зубных протезов подразумевают комплекс патологических реакций тканей протезного ложа и организма в целом на конструкционные материалы, используемые в стоматологии. Это понятие включает в себя все патологические проявления, обусловленные действием материала протезов. Возможными механизмами непереносимости конструкционных стоматологических материалов являются: химико-токсический, электро-гальванический и аллергический.
По данным А.И. Воложина (1998 г.) основными факторами, приводящими к состоянию непереносимости сплавов металлов, являются действие гальванического тока и влияние продуктов коррозии материала зубных протезов. Ряд авторов отмечают, что истинные аллергические реакции, вызванные металлами в полости рта встречаются достаточно редко, причем, у женщин это патологическое состояние встречается в три раза чаще, чем у мужчин.
Реакции на металлы в полости рта проявляются субъективными ощущениями:
привкус металла или кислоты, соли, горечи, жжение языка, сухость во рту. Объективно явления непереносимости могут сопровождаться гиперемией, отеком слизистых оболочек губ, щек, языка, петехиальными кровоизлияниями, наличием папул, эрозий, афт, язв, появлением тягучей и пенистой слюны. Наряду с местными, возможны общие проявления в виде ринита, крапивницы, экземы, дерматита, которые обычно сопутствуют местным симптомам, либо реализуются изолированно.
Как правило, поражения слизистой оболочки полости рта, сопровождающие
явления непереносимости конструкционных стоматологических материалов, не имеют специфических проявлений.
В ситуации конфликта тканей полости рта и конструкционных материалов, можно думать о состоянии хронического стоматологического эндотоксикоза. Речь идет о хронических воздействиях малой интенсивности, вызывающих неспецифические изменения органов и систем, приводящих к снижению общей резистентности организма. Постоянный контакт стоматологического изделия в полости рта с агрессивными пищевыми компонентами и слюной приводит к образованию и поступлению в организм человека разнообразных ксенобиотиков, экзотоксинов, способных оказывать хроническое воздействие на ткани полости рта и весь организм человека.
До недавнего времени существовало мнение, что протезирование с использованием золота и серебряно-палладиевого сплава является мерой, предотвращающей развитие явлений непереносимости. Однако проведенные исследования и клинические наблюдения ставят под сомнение эту точку зрения.
Цель нашего исследования - обоснование тактики лечения больных с непереносимостью к сплавам драгоценных металлов.
Основными задачами исследования являются:
1. Оценка соматического статуса больных с непереносимостью драгоценных металлов.
2. Оценка биохимических показателей биологических жидкостей организма, установление метаболического статуса больных с непереносимостью драгоценных металлов.
3. Обоснование диагностики индивидуальной чувствительности к драгоценным металлам методом прижизненной контактной биомикроскопии.
4. Разработка принципов ведения больных с непереносимостью драгоценных металлов.
Материал и методы исследования
На лечении находилось 67 больных в возрасте от 35 до 70 лет с непереносимостью сплавов драгоценных металлов. В 22 случаях в полости рта находились штамповано-паяные конструкции из сплавов золота, у 45 больных использовались серебряно-палладиевые конструкции зубных протезов. Соматический статус больных установлен по материалам амбулаторных карт.
В настоящее время установлен факт участия веществ низкой и средней молекулярной массы в патогенезе эндогенной интоксикации. Это позволяет использовать их для оценки уровня интоксикации организма. В норме пул ВНиСММ характеризует анаболически-катаболические взаимоотношения в организме. Отклонения в концентрации ВНиСММ наблюдаются при развитии острых и хронических заболеваний, в том числе токсической природы.
Определение ВНиСММ произведено в плазме, эритроцитах, слюне и моче по методу М.Я. Малаховой и соавт. (1994) с последующим расчетом показателей. Все сведения, характеризующие содержание ВНиСММ в биологических жидкостях, получены на анализаторе Specord VSVIS производства фирмы Karl Zeis Jena.
Для анализа распределения ВНиСММ и их элиминации рассчитано несколько коэффициентов:
1. Коэффициент моча/слюна, характеризующий выделения ВНиСММ с мочой и свидетельствующий о токсической нагрузке на почки, как орган выделения.
2. Коэффициент кровь/слюна, отражающий функциональную зависимость этих жидкостей.
3. Коэффициент элиминации - отношение суммарного содержания ВНиСММ в плазме и эритроцитах к их суммарному содержанию в слюне и моче, отражающий реактивность организма и его способность поддерживать метаболический статус путем выведения из центральной циркуляции токсические вещества.
Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов осуществлена методом эпимукозного провокационного аллергологического теста с помощью специального устройства, обеспечивающего устойчивый контакт испытуемого материала и слизистой оболочки щеки.
Оценка состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки полости рта после двухчасового контакта стоматологического материала со слизистой осуществлена методом контактной биомикроскопии с помощью микроскопа МЛК-1 в комплексе с цветной видеокамерой и персональным компьютером с глубиной просмотра ткани до 300 мкм.
Результаты исследования
При исследовании уровня содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в биологических средах обнаруживается их повышение в плазме крови и слюне (на 2,9% и 5,6% соответственно), что указывает на развитие воспалительной реакции в ответ на внедрение инородного материала. Более значительное возрастание ВНиСММ в слюне, по сравнению с плазмой крови, является следствием локальной агрессии. Снижение содержания ВНиСММ в моче на 15,5%, по сравнению с нормой, говорит о развитии патологического процесса в организме в целом (таблица 1).
Коэффициент моча/слюна составляет 1,15, что на 8,7% ниже нормы (рис. 6).
Коэффициент кровь/слюна равен 1,62, что на 3,6% ниже нормы (рис. 7),
Коэффициент элиминации составляет 0,75, что на 9,3% выше нормы (рис. 
.
Полученные результаты свидетельствуют о преобладании накопления ВНиСММ в организме над выделением, что обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации.
Запуск и развитие этого процесса возникает тем быстрее, чем менее эффективна работа органов и систем детоксикации:
печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких. В этой ситуации возникает порочный круг, часто встречающийся у стоматологических больных: соматическое заболевание осложняет течение патологического процесса в полости рта и, наоборот, изменения в полости рта поддерживают заболевание внутренних органов.
У 67 обследованных больных в 81% случаев обнаружены соматические заболевания. Это значительно выше, чем в случайных выборках, следовательно, порочный круг, действительно, имеет место у больных с непереносимостью конструкционных стоматологических материалов.
У больных с непереносимостью стоматологических конструкций из сплавов драгоценных металлов наиболее часто встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты, колиты, дискинезии, хронические панкреатиты; органов детоксикации: хронические холециститы, гепатиты, цирроз печени, пиелонефриты, нефропатии. Значительное место занимает бронхо-легочная патология, в том числе бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, дистрофии миокарда. Существенный объем поражений приходится на органы эндокринной системы, чаще всего это нарушение углеводного обмена - сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата и аллергические состояния .
Соматическая патология у лиц с непереносимостью сплавов драгоценных металлов
При постановке внутриротовых аллергологических проб на слизистой оболочке в 63,6% случаев после введения в полость рта диска из исследуемого материала пациенты отмечают чувство дискомфорта, жжение в месте прилегания материала, а также жжение и покалывание языка. Объективно в области контакта исследуемого материала наблюдается локализованная или разлитая гиперемия, отек, складчатость слизистой оболочки. В двух случаях исследование прекращено в связи с появлением резко выраженных явлений непереносимости: жжения слизистой оболочки полости рта, чувства першения в горле, слезотечения, покраснения и зуда кожных покровов.
Биомикроскопическая картина соответствует выраженности клинических проявлений. Во всех случаях положительной реакции на материал выявлены структурные и реологические изменения в системе микроциркуляции. Они проявляются мутностью капилляроскопического фона за счет возрастания проницаемости стенок сосудов, увеличением диаметра капилляров, особенно в венулярном отделе (расширение артериолярной части на 13,61%, венулярной - на 16,73%) и собирательных венул на 11,7%. Развивается характерная картина венозной гиперемии.
Реологические нарушения проявляются зернистостью кровотока и агрегацией эритроцитов, изменяется архитектоника сосудов, что является несомненным признаком токсического действия материала.
Адаптация организма к новым условиям существования, когда на смену стабильному состоянию здоровья приходит устойчивое состояние болезни, есть не что
иное, как способ реализации необычных биохимических механизмов в критической ситуации. Связанная с общим состоянием здоровья значительная потеря зубов и последующее введение в организм человека различных по токсичности конструкционных стоматологических материалов являются факторами зависимыми и взаимообусловленными. Реакции, сохраняющие здоровье, в условиях постоянного токсического воздействия начинают поддерживать болезнь, состояние приобретает хроническое течение, адаптационный ресурс организма ослабевает.
Предлагаемый провокационный тест реагирования слизистой оболочки на контакт со сплавом драгоценного металла позволяет эффективно оценить возможность применения конкретного материала. Наблюдаемые микроциркуляторные нарушения являются элементами организменного реагирования.
Биологические жидкости корректируют и распределяют нагрузку, что находит свое отражение при их качественном анализе.
Выводы:
1. Патогенетически оправданные действия при лечении больных с непереносимостью сплавов драгоценных металлов требуют учета соматического статуса пациентов.
2. Обязательным условием разработки плана лечения является снятие всех металлических конструкций, находящихся в полости рта.
3. Диагностика индивидуальной чувствительности и подбор конструкционных материалов требуют проведения специфических исследований. Контактная би-ромикроскопия с целью оценки результатов эпимукозного аллергологического теста является достаточно эффективным методом определения реагирования организма на сплавы драгоценных металлов.
4. Определение ВНиСММ в биологических жидкостях позволяет определить характер и объем токсической нагрузки с учетом состояния соматического статуса больного.
Список использованной литературы:
1) «Институт стоматологии» №1 2000 г. стр 38-40
2) Международная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы стоматологии» ММСИ, стр 336-338
3) «Стоматология» №6 1999 г стр 16-19
4) «Квинтессенция» №3 1999 г стр 19-26
5) «Актуальные вопросы стоматологии» 185-186
6) «Проблемы нейростоматологии» №4 1998 стр 55-57
7) «Квинтэссенция» №1 1997
8) «Новое в стоматологии» №3 1996г
9) «Новое в стоматологии №4 1996 г