Коронка Российской Империи
В России более 80% судебных исков по «делам врачей» предъявлено стоматологам. Из них 72 процента - жалобы пациентов на проведенное ортопедическое лечение. Впрочем, большинство исков признается экспертными комиссиями необоснованными…
Увы, рано или поздно зубы для каждого из нас становятся по-настоящему «больным вопросом». Наступает день, когда нам всерьез приходится задумываться о протезировании: одним предстоит восстановить зуб полностью (коронки, мосты), другим - лишь его часть (вкладки, виниры). Слово «металлокерамика» известно нынче всем: ведь до сих пор именно этот материал чаще других используется в ортопедии. За последние годы российскими врачами освоены самые передовые и современные методы металлокерамического протезирования. Так отчего же растет число пациентов, недовольных качеством ортопедического лечении? Дело в ошибках врачей зубных техников? В несовершенных конструкциях протезов? Или…
Разговор с заведующим кафедрой госпитальной ортопедическом стоматологии МГМСУ, доктором медицинских паук, профессором И.Ю.Лебеденко.
Аллергия на… жизнь
- Игорь Юльевич, удивительные порой происходят вещи: те, кто еще вчера был доволен лечением и восхищался безупречной работой врача, сегодня вдруг начал жаловаться на чисто субъективные ощущения - боль, жжение, дискомфорт. Быть может, дело в свойственной нам всем мнительности? Мы, как известный герой Джерома К. Джерома, который, открыв медицинскую энциклопедию, отыскал у себя абсолютно все болезни кроме родильной горячки, внимательно прислушиваемся к тому, о чем говорят вокруг. А вокруг все больше говорят о том, что век металлокерамики прошел, что никель, составляющий металлическую основу коронки, опасен для здоровья, а заодно и для жизни… Вокруг металлокерамических протезов сложилась настолько нездоровая обстановка, что впору и здоровым зубам разболеться.
- Настала эпоха, когда люди начали задумываться о собственном здоровье. Но при этом они стали слишком пугливы… А мы живем в век нечистоплотной информации, когда некоторые в погоне за деньгами готовы белое называть черным. Свою кандидатскую диссертацию, множество научных работ и изобретений в области материаловедения я посвятил именно стоматологическим сплавам. Будучи долгое время председателем Комитета по новой медицинской технике, вместе с Алексеем Ивановичем Дойниковым занимался их апробацией и рекомендацией к производству. И могу со всей ответственностью сказать, что металлокерамические зубные протезы, изготовленные без нарушения технологий, из разрешенных к применению Минздравом России стоматологических материалов абсолютно безвредны для организма. Единственное «но» - индивидуальная непереносимость. Приведу пример. Огромное количество рекламаций поступает на посуду из нержавеющей стали. Нержавеющая сталь - сплав железа с углеродом, содержащий никель и хром. Посудой пользуются все, поэтому и аллергических реакций на нее больше, чем, допустим, на золото. Хотя и на золотые изделия бывает аллергия. И на бананы, и на ананасы. Говорят, есть люди, которые не переносят… хлеб.
- Что имеется в виду, когда речь идет о «нарушении технологий»?
- Правильно сделанная металлокерамическая коронка должна быть незаметна, эстетична, безвредна. Если она слишком широкая, длинная или плохо отшлифованная, то из лечебного средства может превратиться в «оружие», разрушающее зубочелюстную систему. Стоматолог-ортопед должен обращать внимание на каждую деталь, каждую мелочь. Поэтому мы сегодня повысили требования к студентам. Нынешняя система контроля знаний в стоматологии очень сложна. Но я категорически против экзаменов на живом человеке: пациент сойдет с ума от страха, врач-педагог сойдет с ума от страха, о студенте и говорить не приходится. Поэтому Вадим Николаевич Копейкин в свое время потратил все деньги, заработанные кафедрой, на покупку фантомов, полностью имитирующих клинические приемы. Теперь студенты могут спокойно, без волнения учиться находить оптимальные варианты лечения.
Протезы для генсеков
- И все же дыма без огня не бывает. В состав хромоникелевого сплава, использующегося для изготовления каркаса металлокерамической коронки, помимо двух основных металлов в разных количествах входят и другие элементы: молибден, алюминий, железо, марганец, кобальт, бериллий, галлий. Хром придает конструкции жесткость, никель - пластичность, кобальт обеспечивает антикоррозионные свойства, бериллий улучшает текучесть при плавке… Каждый компонент необходим. Однако у всякой медали есть оборотная сторона. Например, давно известно, что бериллий, галлий, кадмий токсичны и, накапливаясь в легких и костной ткани, могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем…
- Два года назад было принято решение Комитета по новой технике о прекращении производства кадмийсодержащих сплавов для стоматологии. Я считаю одним из завоеваний нашей кафедры, клиники и научной лаборатории, что мы смогли заменить серебряный и золотой припои с содержанием кадмия на бескадмиевые припои из тех же благородных металлов. Что касается бериллия, то в России, как и во всем мире, сплавы из него запрещены для применения в медицинской практике. Хотя некоторые фирмы втихую ввозят их из-за рубежа, в том числе из Швейцарии, больше всех кричащей о вреде бериллия. Почему они до сих пор выпускаются? Да потому, что бериллий опасен лишь при литье. Если он переплавляется неправильно, без соблюдения правил техники безопасности, то бериллиевая пыль, попадая при дыхании в организм, может вызвать нежелательные реакции. В остальном, сплавы с бериллием, например «Ультратек», замечательные. Бериллий улучшает литейные свойства сплава, его беленькая оксидная пленка идеально подходит для облицовочных процессов, керамика на нее прекрасно «ложится». В 70-е годы в клиниках Четвертого управления сильным мира сего делали не только коронки из содержащего золото сплава «Дегудент», но и из «Ультратека», в основе которого никель и бериллий. Главное, чтобы в соответствии с решением, принятым Европейским Комитетом по нормам, максимально допустимая доля бериллия в зуботехнических сплавах не превышала 0,02%.
- Ну, а сам никель? В печати встречались сведения, что при ношении металлокерамических протезов на хромоникелевой основе у пациентов возникали неблагоприятные реакции от воспаления тканей пародонта, потемнения десны в месте контакта с коронкой, сухости слизистой оболочки или, наоборот, обильного слюноотделения до головных болей, чувства тяжести, дискомфорта, аллергических проявлений. В результате проведенных экспериментов стоматологические ассоциации Швеции, Швейцарии, Финляндии, Голландии, Норвегии, Канады и даже всегда «лояльной» к никелю Германии рекомендовали не производить и не использовать для зубного протезирования сплавы на никель-хромовой и железо-никель-хромовой основе. В настоящее время ISO - организация, регламентирующая применение материалов для стоматологии, готовит постановление, вообще запрещающее их использование, даже не
смотря на дешевизну этих материалов.
- Металлы, входящие в состав стоматологических сплавов, нормальные компоненты нашего организма, а потому, в отличие от синтетических материалов, не могут вызвать непредсказуемую реакцию. Человеческий организм содержит массу ферментов, и внутри почти каждого - металлы, в том числе хром, кобальт и никель. В большом количестве никель присутствует в таких полезных продуктах, как бобовые. И говорить о том, что кобальт, никель или хром опасны, просто не корректно. Однако, с другой стороны, не бывает абсолютно инертных металлов. Но, если свинец или ртуть обладают явной токсичностью для клеток, то другие могут стать канцерогенными лишь при неправильном применении или в избыточных количествах, как и любое вещество, содержащее биологически активные компоненты. Перегретое на сковородке подсолнечное масло - канцерогенно. Полиэтиленовая пленка, особым образом расположенная подкожно в живом организме - средство канцерогенеза. Известно даже, что платиновая пластинка определенной формы при подкожном применении вызывала онкологическое перерождение.
Никель вызывает рак?
- Значит, в принципе это возможно?
- В тот момент, когда я писал кандидатскую диссертацию по никель-хромовым сплавам, вышел переводной труд, в котором говорилось, что никель вызывает рак. Это «открытие» должно было перечеркнуть всю мою научную работу. Тогда я нашел первоисточник, он назывался: «Никель вызывает рак?» Именно так, с вопросительным знаком. В нем речь шла о том, что нет ни одного документально подтвержденного случая, когда никелевые сплавы, используемые для зубных протезов, у кого-либо вызвали бы перерождение. А вот чистый никель при имплантации в соединительную ткань вызывал саркому у экспериментальных животных. Я лично больше года проводил опыты на крысах. Одним в мышцу бедра были имплантированы различные образцы стоматологических сплавов с высоким содержанием никеля, другим вживляли имплантаты из чистого никеля. В 100% случаев, где был чистый никель, возникала саркома. И в 100% случаев, где были никелевые сплавы, никакой вредной реакции, которая отличалась бы от реакции на имплантацию известных сплавов, не содержащих никель, я не обнаружил. Материалы, рекомендуемые в стоматологии для внешнего применения - протезирования, не говоря уже о тех, которые используются для имплантации, проходят самый тщательный контроль, вначале на группе клеток, потом на биологических тканях, организмах животных и только потом рекомендуются для людей.
- То есть в России делали, делают и, по всей видимости, еще долго будут делать зубные протезы на никелевой основе?
- Да, клинически для людей, у которых нет аллергических реакций, сплавы с никелем хороши и доступны по цене. В США они были базовыми для протезирования военнослужащих. Это серьезный аргумент в их пользу: в высокоразвитых странах армия и дети - святое, и для них, наверняка, не будут использовать вредные компоненты. Никелевые сплавы точно отливаются и легко обрабатываются, а потому инструменты зубного техника служат дольше. По твердости никельсо-держащие сплавы приближаются к эмали, в то время как кобальтовый сплав тверже эмали и может вызвать стираемость зубов-антагонистов.
Металлокерамика - изделие, состоящее из металлического каркаса и минеральной облицовки, которая наносится и спекается в специальных печах при температуре 1000°С и выше. На кобальтохромовом сплаве образуется зеленая и плотная оксидная пленка - оксид хрома, «просвечивающая» сквозь керамическое покрытие. Оттенок же пленки никелевого сплава очень приятый, и для ее облицовки не требуется дополнительной обработки, чтобы получить красивое металло-керамическое изделие. При одинаковой толщине и меньшей плотности никелевые сплавы, облицованные керамикой, гораздо тверже и прочнее золотых.
Не то золото, что блестит
- Но у золота биосовместимость с организмом лучше, чем у кобальта и никеля?
- Золото и палладий традиционно считаются биосовместимыми сплавами, но из-за высокой стоимости и недостаточной жесткости их применение ограничено.
- Материалом будущего сегодня назван сплав титана и оксида циркония. Из этого материала изготовляют не только зубные имплантаты, но и протезы тазобедренных суставов, ортопедические пластины для скрепления обломков кости…
- Титановые сплавы - для тканей организма биологически лучшие из известных на сегодняшний день. Особенно интересен никелид-титан. У него удивительные физико-механические свойства: напряжение, совпадающее с напряжением в кости, сверхэластичность, так необходимая в ортодонтии, поскольку обеспечивает плавное изменение положения зубов или размера зубных рядов. Еще одно свойство - память формы, когда при охлаждении сплаву можно придать нужную конфигурацию, вставить в организм, а при нагревании до температуры 37°С он вспомнит свою форму и вернется к ней. Сказочный эффект. О сплаве уже написано множество научных работ. Но огульные заявления о вреде никеля приводят к тому, что уникальный материал используется весьма ограниченно. Тот, кто боится вредных воздействий никеля на слюну, может покрыть сплав из никелида-титана тонким слоем гальванического золота. Но это совершенно ни к чему.
- Сегодня настоящий бум поднялся вокруг коронок из циркониевой керамики. Говорят, будто они обладают еще более удивительными свойствами. Что за чудо материал?
- Цирконий применяют при изготовлении металлокерамических протезов исключительно в экспериментальных работах и только в клинике нашего университета. В циркониевой керамике используется оксид циркония. Как и оксид кремния, он лежит у нас под ногами. Это песок, по которому мы ходим. Только оксид циркония - белый песок, по которому ходят австралийцы. Но если сам по себе песок ничего не стоит, то правильно очи
щенный, обработанный и изготовленный при тщательнейшем соблюдении всех этапов технологии он обретает совершенно новые свойства. Кристаллическая решетка оксида циркония за счет дислокации ионов способна восстанавливать микротрещины, возникающие при стрессовых нагрузках. Кроме того, белый полупрозрачный оксид циркония весьма эстетичен: выполненные из него коронки вы глядят как живые зубы.
Как закалялась… керамосталь
- Та же агрессивная реклама запугивает граждан, убеждая их в том, что если во рту нет никакого металла, то протез на металлической основе делать нельзя.
- Так же, как не рекомендуется «помещать» в организм разные металлы. Если у человека в голеностопном или коленном суставе спица из титана, тем более, если во рту имплантат из титана, то и зубной протез надо непременно делать титановым. Но одни покупают пентхаус, другие - небольшую квартиру, в которой чувствуют себя уютно, комфортно и спокойно. Хороший протез по доступным ценам - металлокерамический. Если средства позволяют иметь протез исключительных эстетических качеств либо если у человека есть аллергические реакции и ему нельзя использовать металлические сплавы в полости рта, тогда лучше делать безметалловые цельнокерамические протезы. Они бывают нескольких типов. Сейчас мода на очень прочные керамокерамические протезы, внутри которых не металлический, а керамический каркас, сверху же классическая облицовка керамикой. Их изготавливают из оксида циркония, в структуру которого введена специальная добавка - оксид иттрия. Иттрий-циркониевая керамика биологически инертна. Иттрий придает керамическому материалу прозрачность и завидную прочность. Керамика выдерживает нагрузки, почти как нержавеющая сталь. Ее так и называют керамосталь. Но до недавнего времени не было технологии ее обработки.
- Сегодня она появилась?
- Керамические каркасы получают разными способами: литье, напыление. Но самый современный метод - компьютерное фрезерование, когда обработанный зуб сканируют лазером в шести плоскостях, затем компьютер из цельно го блока титана или оксида циркония вытачивает каркас. Изготовленные столь точным методом коронки идеально прилегают к зубу, усадка, характер
ная для традиционных литых коронок, отсутствует. Но фрезеровать твердый материал очень дорого, поэтому и цены были астрономическими - одна отфрезерованная единичка (коронка) стоила порядка 300 евро. Но сейчас наука пошла дальше: с помощью компьютерной техники изобрели пористый оксид циркония,’который занимает больший объем. Теперь компьютер фотографирует модель будущей коронки и виртуально увеличивает ее в объеме на тот процент усадки, который есть у данной партии пористого материала (для каждой партии усадка различна). Отфрезерованное увеличенное изделие, которое нельзя примерить во рту, устанавливается в печь. После синтеза и обжига керамика дает запланированную усадку. Получается очень точное, прочное и менее дорогое изделие.
- Но менее дорогое не значит - дешевое…
- Сам колпачок стоит от 100 евро. На него еще надо нанести керамическое покрытие и покрасить его в заводских условиях, так как красивый белый оттенок иттрий-циркониевой керамики все равно отличается от цвета естественных зубов. Однако сложность в том, что нельзя ошибиться в выборе оттенка, ведь переделать, подкрасить каркас уже нельзя, и 100 евро просто вылетят на ветер. Чтобы этого не случилось, существует компьютерный портативный приборчик VITA Easy Shade, который определяет основной тон зуба. Прибор впервые был показан два года назад в Кельне, но в США их уже тысячи, несмотря на то, что стоит Easy Shade немало. В тех странах, где существует страховая медицина, все серьезно: не понравился пациенту протез - придется переделывать.
Не опоздать бы в будущее
- Нам до страховой медицины в масштабах государства еще далеко и, быть
может, в этом еще одна причина много численных жалоб на качество металлокерамических зубных протезов?
- Проблема у нас сейчас не в качестве протезов, а в неадекватных государственных расценках на них. Нельзя за 900 рублей сделать прочную, точную и эстетичную металлокерамическую коронку. Почему у нас коронки ставят в основном на депульпированные зубы? Да потому, что если литье не очень точное, врачу легче подточить зуб. Это, конечно, безобразие. Но для точного литья нужны не дешевые материалы, недешевое оборудование и, конечно, достойная оплата труда. Металлокерамические протезы не включены в систему медицинского страхования, так как считаются дорогостоящими. Государственные ортопедические службы все затраты по качественному протезированию переложили на плечи пациентов, которые, увы, неплатежеспособны. В результате там, где нужны имплантаты, делают съемные протезы, потому что у пациентов нет денег. Мы на кафедре разработали современные конструкции зубных протезов, а наши вы пускники в государственных клиниках занимаются штампованным протезированием. Это отбросило нашу государственную практическую стоматологию в 30-е годы прошлого столетия. Пациенты, обслуживающиеся в государственных клиниках, вынуждены либо ходить с передними металлическими коронками, либо делать металлопластмассовые протезы, срок службы которых не более трех лет, хотя по всем медицинских показаниям на передних нижних зубах должны быть металлокерамические коронки. Только они, изготовленные правильно, прослужат десятилетия.
- Люди мало информированы. Они в большинстве своем уверены, что коронку можно поставить лишь на депульпированный зуб.
- Главная задача стоматолога - сохранить то, что дано нам природой, то есть живые зубы. Более того, современная наука шагнула так далеко вперед, что коронки уже отходят на второй план. Достаточно сделать только наружную, вестибулярную облицовку - винир, что бы вернуть зубу «здоровый» цвет и вид. Это щадящая технология, но она не может быть дешевой и равняться по цене стальной коронке. Потому что для нее нужны специальные боры для препарирования, специальные цементы для фиксации, специальный материал для получения моделей и оттисков, специальные печи
- Наука действительно стремительно бежит вперед. За чем же будущее? За титаном, цирконием…
- Мы уже вплотную подошли к тому, чтобы с помощью генной инженерии и биотехнологий выращивать зачатки зубов. Будущее именно за этими технологиями. Прогресс, красота и здоровье должны идти в одном… зубном ряду.
Беседу вела Наталия Михайловская