ДентАрт отвечает

1. Посоветуйте пожалуйста, как при реставрации дефекта коронки класа III можно избежать наличия "темной полосы" по границе реставрация-ткани зуба?

Работаю материалом Эстет-Икс, использую А3,5-опак композита Спектрум ТиПиЭйч. Препарирую красными борами, сглаживаю края финишными,то есть "полоса" это не результат отражения света от растрескавшейся эмали. Избытка адгезива тоже нет.

Ответ:

Гарантировано избежать темной полосы по границе реставрация-ткани зуба при реставрации дефекта класса III можно только препарируя вестибулярным доступом и полностью убирая свободную (без поддержки дентина) эмаль (то есть так, чтобы эмалевый край полости совпадал с уровнем дна).

Проблема в виде полосы может появляться тогда, когда Вы стремитесь сохранить как можно больше здоровых тканей зуба и работаете либо небным доступом, либо сохраняете свободную эмаль по краю полости.

Чаще проблема с полосой бывает при реставрации по поводу замены старых негерметичных пломб, и реже при реставрации первичного кариозного процесса (это из собственной практики).

Нам кажется, что двумя возможными причинами появления в таких случаях границы между пломбой и тканями зуба являются измененные склерозированные ткани по эмалево-дентинной границе или недопрепарирование дентина в зоне перехода на свободную эмаль из-за страха ее сколоть.

В обоих случаях измененный дентин вырезается недостаточно: в первом случае склерозированный дентин более прозрачный, поэтому при сборке реставрации пробивает более темной полосой; во втором случае он изменен в цвете, что отражается на внешнем виде зуба.

Поэтому если Вы стремитесь сохранить вестибулярную эмаль и хотите избежать полосы между реставрацией и тканями зуба обратите внимание на качество дентина в глубине полости на переходе в свободную эмаль и отпрепарируйте до светлого слоя, может даже слегка углубившишь маленьким шариком в безопасной зоне по эмалево-дентинной границе под слоем свободной эмали.

Чтобы эмаль не скололась турбинный наконечник должен быть хорошо центрирован, а бор лучше взять новый.

После этого нужно построить реставрацию с точной толщиной и топографией каждого внутреннего слоя.

Ирина Кибенко,

врач-стоматолог клиники-студии АПОЛЛОНИЯ, Полтава , Украина

Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

 

2. Подскажите, пожалуйста, почему во время объемной реставрации возникают вертикальные трещины эмали по вестибулярной поверхности? Это происходит нечасто и проявляется на заключительном этапе работы. Какова причина и как ее избежать? Может ли мощность фотополимерной лампы способствовать возникновению вышеупомянутых трещин?

Ответ:

Вертикальные трещины в эмали чаще имеют функциональное происхождение. То есть это те трещины, которые возникают в результате циклических нагрузок во время жевания. Они практически всегда есть даже в интактных "поживших" зубах, но часто незаметны или малозаметны для невооруженного глаза. Реставрационные процедуры приводят к частичному расширению этих трещин, делая из резко видимыми.

Причина этого по нашему мнению - полимеризационные стрессовые напряжения реставрционного материала, связанные с его усадкой и объемные изменения уже комплекса зубные ткани/реставрация во время активного водопоглощения в первые 3 дня.

Сама по себе мощность полимеризационной лампы не может влиять на усадочные и стрессовые процессы в реставрации, а вот техника полимеризации - может. И именно техника полимеризации связана с мощностью полимеризационной лампы. Высокая мощность лампы вместе с засвечиванием маленьких порций материала (меньше 2 мм по толщине и уложенных на небольшую по площади поверхность) на полную степень полимеризации (в течение времени указанного в инструкции к материалу для полимеризации слоя минимальной толщины) будет увеличивать полимеризационные стрессовые напряжения и вместе с этим повышать риск проявления вертикальных трещин.

Избежать проявления этих трещин или уменьшить их количество после реставрации помогут способы компенсации полимеризационного стресса. К ним относятся специальные техники полимеризации (импульсное засвечивание маленьких порций материала в процессе построения реставрации по 3-5 секунд без финишной засветки пока не будет собран минимально допустимый по толщине слой, например для композита Эстет-Икс - 2 мм; для материала Квикс-Фил - 4 мм) и использование текучего композита как вспомогательного материала в реставрационной конструкции.

Ирина Кибенко,

врач-стоматолог клиники-студии АПОЛЛОНИЯ, Полтава , Украина

Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

 

3. Как правильно обрабатывать металлокерамическую коронку при фиксации на композитный цемент химического отверждения. А именно: необходимо ли засвечивать нанесенный на нее адгезив? Внятный ответ есть лишь в инструкции к адгезиву ONE STEP (мол это их ноухау и засвечивать не надо т.к. в составе есть самополимеризующийся агент). А как же быть при использовании адгезивов других фирм, например 3М-овскoго Single bond?

Ответ:

Техника адгезивной фиксации непрямых реставраций на композитные цементы химического или двойного отверждения включает этапы:

1. Адгезивную подготовку внутренней поверхности коронки

2. Адгезивную подготовку поверхности культи зуба

3. Фиксацию коронки на композитный цемент

Стандартные шаги при подготовке внутренней поверхности коронки - это нанесение плавиковой (гидрофтористой) кислоты, выдержка на поверхности, смывание, нанесение силана, выдержка на поверхности, раздувание воздушной струей, нанесение адгезива от системы композитного цемента, выдержка на поверхности. При этом время выдержки каждого агента и необходимость засвечивания отдельных агентов диктуются инструкциями фирм производителей конкретных систем плавиковой кислоты и силана, а также адгезивной системы. Если в инструкции к выбранной Вами адгезивной системе нет последовательности шагов для подготовки поверхностей перед фиксацией коронок, обратитесь к консультанту фирмы, который владеет дополнительной информацией и прояснит ситуацию.

Подготовка поверхности культи зуба также выполняется согласно инструкции к выбранной адгезивной системе и системе композитного цемента. Обычно сначала наносится ортофосфорная кислота, выдерживается на поверхности 30 с, смывается в течение 15 с, поверхность просушивается с сохранением влажного дентина, наносится адгезивная система согласно инструкции фирмы производителя. После того как поверхности коронки и культи подготовлены, замешивается цемент, вносится в коронку и проводится посадка коронки на культю.

Фиксация будет более успешной и долговечной при изоляции рабочего поля раббердамом.

Важный момент: система плавиковой кислоты и силана может быть любого производителя, но адгезивная система, которая наносится в коронку на слой силана и после протравливания на культю должна быть одной фирмы с фиксирующим цементом, чтобы быть полностью с ним совместимой. Из литературы известен факт несовместимости однокомпонентных адгезивных систем светового отверждения для тотального травления и самопротравливающих адгезивов с химическими композитами или цементами двойного отверждения. Поэтому, чтобы зафиксировать коронку в адгезивной технике (для этого нужно адгезивно подготовить поверхности коронки и культи зуба) адгезивные системы с только световым способом полимеризации могут не подойти, так как слой фиксирующего химического или двойной полимеризации цемента не соединится с такой основой.

Это явление описано у Франклина Тея (Университет Гонконга, КНР) в статье "Статус-кво и будущее адгезивных систем", которая в русском переводе размещена на сайте журнала в разделе "Избранное".

Ирина Кибенко,

врач-стоматолог клиники-студии АПОЛЛОНИЯ, Полтава , Украина

apollonia@pi.net.ua

 

4. Скажите пожалуйста, теряет ли Дайкал свои свойства после тотального протравливания?

Или же его обязательно перекрывать стеклоиономером во всех случаях ?

 Ответ:

 

В инструкции по применению материала Дайкал не сказано, что его нужно изолировать прокладкой после наложения на дентин. Но в новой инструкции есть указание, которое мы процитируем: "Негативные реакции при совместном применении с другими стоматологическими материалами. Материалы на ацетоновой основе нельзя применять совместно с любыми препаратами на основе гидроксида кальция. Сократите до минимума контакт данных препаратов с прокладочными материалами на основе гидроксида кальция." Больше в инструкции мы не нашли никаких угрожающих гидроокиси кальция указаний.

А в инструкции к аналогичному материалу Лайф, фирмы Керр написано: "Керр-Лайф резистентен к протравочным кислотам".

Можно сделать вывод, что протравливание уже твердого Дайкала не опасно, а вот адгезивные системы на основе ацетона способны изменять свойста всех материалов на основе гидроксида кальция. Адгезивная система фирмы Дентсплай для тотального протравливания Прайм энд Бонд ЭнТи имеет ацетонову основу и поэтому Дайкал требует защиты изолирующей прокладкой.

Вопрос о том как влияют другие растворители адгезивных систем (спирт, вода) на кальцийгидроксидные материалы остается открытым.

Многие рекомендации в инструкциях появляются лишь через несколько лет использования материалов в клинической практике, после проявления непредполагаемых побочных эффектов и реакций.

В собственной клинической практике мы покрываем и рекомендуем другим покрывать Дайкал композитным лайнером ТаймЛайн (Дентсплай) или любым текучим композитом, с целью защиты поверхностного слоя Дайкала от воздействия агрессивных компонентов адгезивных систем.

Ирина Кибенко,

врач-стоматолог клиники-студии АПОЛЛОНИЯ, Полтава , Украина

Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

 

5. Какому из синтетических волокон (ГласСпен, Риббонд, Сплинт и т.д.) отдать предпочтение для конструирования адгезивных мостов? 

Ответ: 

 

Стекловолокна предыдущих поколений (Риббонд, Коннект, ГласСпен, Полигласс) в виде сухих лент или шнурков (без пропитки адгезивными агентами в условиях завода) не способны к химическому соединению стекловолокон с композитом.

Поэтому адгезивная мостовидная конструкция на подобных стекловолоконных балках по своей сути напоминает провод в изоляции: стекловолокно внутри отдельно от покрывающего его композита. Если при финишной отделке стекловолокно оказывалось на поверхности - открывался канал внутрь всей конструкции, что со временем приводило к поломке.

Сейчас появились типы стекловолокон с силанизацией и покрытием адгезивным агентом в условиях завода. Благодаря специальной обработке силаном волокна получили способность химически соединяться с композитом и после полимеризации адгезивного покрытия являются устойчивыми к агрессивным средам в виде кислот и щелочей.

Из известных нам волокон этого типа можно назвать Сплинт-Ит (Пентрон Клиникал Технолоджес, США), Файбр Кор (Пентрон Корп., США) и т.д. Для прочного армирования стекловолокно должно иметь плетение (Файбр Кор относится к стекловолокнам без плетения). Поэтому из доступных на современном стоматологическом рынке в СНГ стекловолокон наиболее предпочтительным для адгезивных мостовидных конструкций, выполняемых прямым способом, является Сплинт-Ит шириной 2 мм (Splint-It, Pentron Clinical Technologies, USA). 

 

Ирина Кибенко,

врач-стоматолог клиники-студии АПОЛЛОНИЯ,

Полтава , Украина

apollonia@pi.net.ua

 

6. В неинфицированном зубе 33 проводится витальная экстирпация (под металлокерамическую коронку в данном случае пациент не хотел сохранять нерв). Корневому каналу придали конусность .06 №30, запломбировали "Силапексом" и гуттаперчей .06/25, но во время введения штифта, через силер просочилось немного крови. Обязательно ли перепломбировывать корневой канал, если рентгенологически он полностью обтурирован?

Ответ:

В данном случае корневой канал нужно перепломбировать обязательно. Кровь, которая просочилась сквозь силер, не позволит гидрофобному силеру проникнуть в стенки канала. Герметизма корневого канала не будет, хотя благодаря рентгеноконтрастности силера и гуттаперчевого штифта на рентгеновском снимке вы увидите хорошее заполнение корневого канала.

Но главная опасность кроется в другом. При витальной экстирпации пульпа удаляется только из магистрального канала и, в лучшем случае, из крупных латеральных каналов. Система анастомозов, апикальная дельта и мелкие латеральные ответвления остаются заполненными пульпарной тканью и силер не сможет их заполнить при обтурации. Со временем пульпа погибнет, и путридный распад может вызвать периапикальное воспаление. Поэтому при витальной экстирпации нужно удалить остатки пульпы в анастомозах и латеральных канальцах заполнением эндодонта гидроокисью кальция с рН 12-13 минимум на 7 дней. В течение этого времени гидроокись кальция оказывает бактерицидный, органолитический и репаративный эффекты, остатки пульпы в канале растворятся, состояние периапикальных тканей стабилизируется. Через 7 дней гидроокись кальция нужно вымыть гипохлоритом натрия, и только после этого обтурировать канал.

Второй путь, который снизит вероятность осложнений при пломбировании в одно посещение после витальной экстирпации — это применение силера с мумифицирующими свойствами.

Силапекс не имеет мумифицирующих агентов и относится к группе силеров на основе гидроксида кальция для постоянного пломбирования корневых каналов. Гидроокись кальция в его составе обладает органолитическим действием, но ускоренное отверждение (90 минут), снижает период действия гидроокиси, поэтому органолитический эффект клинически не значимый. Все компоненты этого материала нацелены на стабильность, низкую усадку и репаративный эффект. Силапекс не сможет лизировать пульпу и обеспечить в будущем профилактику воспалительных периапикальных осложнений.

Сергей Радлинский

apollonia@pi.net.ua

 

7. Убедительная просьба рассказать:

1. Что такое модифицированный стеклоиономер?

2. Что такое стеклоиономерная изоляция операционного поля?

3. Что называют армированием зубов?

4. Как удержать текучий композит на зубах верхней челюсти?

Ответ:

1. Что такое модифицированный стеклоиономер?

Классические стеклоиономеры представляют собой цементы химического отверждения, которые твердеют путем кислотно-основной реакции, инициируемой контактом полиакриловой кислоты с поверхностью частиц стекла. Эти материалы обладают хорошей эстетикой и достаточной прозрачностью, но медленно твердеют и требуют тщательной изоляции смолой, так как склонны к раннему поглощению и потере влаги. Если такой цемент не герметизировать смолой, то в результате поглощения воды еще до полного отверждения возникает ранняя растворимость и резкое ухудшение физических и эстетических характеристик цемента. К классическим стеклоиономерам относятся Фуджи II, Кетак Фил, Кемфил Супериор и др. Главным образом именно проблема потери или поглощения воды стеклоиономерными цементами - водный баланс - побудила производителей к разработке разнообразных модификаций стеклоиономеров с целью решить проблему водного баланса и упростить работу с этой группой реставрационных материалов.

Модификацией можно назвать любое усовершенствование классических стеклоиономеров. Перечислим главные из них.

Включение в состав цемента небольшого количества смол привело к появлению стеклоиономерных цементов, модифицированных смолами (не требуют герметизации смолой, упрощается процедура нанесения, улучшаются физические свойства).

Еще одной модификацией являются быстротвердеющие стеклоиономерные цементы. Химический состав этих цементов был усовершенствован путем удаления избытка ионов кальция с поверхности частиц стекла, большое внимание уделено подбору размера частиц. У некоторых материалов этой группы был модифицирован температурный режим сплавления стекла, что повлияло на реакционную способность поверхности его частиц. В результате получили материал, твердеющий в течение пяти минут от начала замешивания, после этого он может без отрицательных последствий подвергаться воздействию воды.

В другой разновидности стеклоиономеров - самоотверждаемые материалы со световой активацией - используется метод ускорения реакции отверждения путем применения простого физического принципа. Если в состав стеклоиономерного цемента введен краситель, цвет которого подобран так, что его параметр L* в соответствии с колориметрической системой L*a*b* при стандартном свете D65 составляет 60 или менее, то полимеризация будет стимулироваться дополнительно и реакция отверждения ускорится. Таким образом, если стеклоиономер, окрашенный в красный цвет, замешать, нанести и засветить стандартной полимеризационной лампой, излучающей голубой свет, то самостоятельная кислотно-основная реакция будет идти быстрее. Такие материалы могут быть отнесены к светоотверждаемым, хотя смола в них полностью отсутствует.

Кроме этого в современных цементах были проведены модификации, улучшающие замешивание (гранулирование порошка в материале Кетак Цем µ) и дозировку (цемент Фуджи-Цем в виде двух паст в двойном картридже).

Все эти группы стеклоиономерных цементов, кроме группы классических можно объединить собирательным термином модифицированные стеклоиономеры. Но наиболее часто определение модифицированные стеклоиономеры связывают с группой стеклоиономерных цементов модифицированных смолами.

Подробную информацию о стеклоиономерных цементах можно получить из серии статей д-ра Грэхема Дж. Маунта одного из разработчиков и испытателей стеклоиономерных цементов (университет Аделаиды, г. Аделаида, Австралия), которые ДентАрт начал публиковать с №1 за 2003 год или из книги «Атлас стеклоиономерных цементов» под авторством Грэхема Дж. Маунта (www.dunitz.co.uk)

2. Что такое стеклоиономерная изоляция операционного поля?

Такое определение, как общепринятый термин, не известно. Мы в клинике при восстановлении сильно разрушенных зубов иногда после установки зажима системы Раббердамм, чтобы исключить просачивание тканевой или ротовой жидкостей используем заливку либо текучим компомером, либо стеклоиономером. Эти материалы самоадгезивны и лучше чувствуют себя во влажной среде в сравнении с композитами. При этом материал наносится между зажимом и зубом (может выходить на зажим), изолируя место, где латексная завеса не прилегает плотно к шейке. Такая манипуляция вполне подходит под определение стеклоиономерной изоляции операционного поля. Изоляция выполняется как временная мера, и после реставрации убирается.

 

3. Что называют армированием зубов?

Армирование - это усиление с помощью более прочного материала. В применении к витальным зубам армированием является восстановление на парапульпарных штифтах. Хотя с появлением дентинных адгезивных систем, этот способ отошел на второй план. В девитальных зубах роль арматуры выполняют металлические или стекловолоконные штифты, металлические культевые вкладки, известен способ усиления корня с помощью стекловолокон с адгезивной фиксацией их на текучий химический композит или композитный фиксирующий цемент.

 

4. Как удержать текучий композит на зубах верхней челюсти?

Способность текучего композита не вытекать за границы дефекта связана с таким понятием как тиксотропность. Под тиксотропностью понимают свойство материала становиться более текучим под действием нагрузки и восстанавливать вязкость после снятия нагрузки, что позволяет материалу оставаться в пределах дефекта даже верхних зубов. Все современные текучие материалы обладают тиксотропностью, но в разной степени. Мы работаем текучим композитом Икс-флоу (Дентсплай) и не имеем проблемы вытекания материала за пределы полости. Композит расфасован в капсулы с металлической канюлей на кончике и именно за счет этой канюли тиксотропность композита максимальная. Когда идет нажим на пистолет-аппликатор композит, проходя через узкую металлическую канюлю, становится более текучим, а когда давление с аппликатора снимается - материал приобретает более вязкую консистенцию. Еще одно преимущество такой расфасовки заключается в отсутствии вытекания композита из металлического носика после прекращения его выдавливания, что неизбежно при использовании композита в шприцах.

Если текучий композит применяется по показаниям (для герметизации фиссур, реставрации полостей после минимального препарирования, для линейных прокладок в полостях) проблемы с вытеканием его за дефект даже в зубах верхней челюсти нет.

Ирина Кибенко,

врач-стоматолог клиники-студии АПОЛЛОНИЯ,

Полтава , Украина

apollonia@pi.net.ua