КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ
КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ
Г. И. Ронь, Ю. В. Мандра, С. С. Григорьев
Кафедра терапевтической стоматологии УГМА Екатеринбург
Развитие и появление новых групп пломбировочных материалов, наработанный опыт клинического применения композитов заставляет менять традиционные подходы к пломбированию и искать пути совершенствования техники реставрации. При этом у специалистов появляются вопросы, неполно или нечетко освещенные в доступной литературе.
В настоящей работе мы попытались ответить на ряд вопросов, возникающих у врачей, обучающихся на факультете усовершенствования УГМА (курс эстетической реставрации зубов).
Вопрос. Как правильно выбрать время протравливания твердых тканей зуба?
Ответ. Время протравливания эмали выбирают с учетом резистентности твердых тканей зубов к кариесу. Чем выше уровень устойчивости зубов к кариесу, тем больше должно быть время протравливания. Наиболее удобной для практического здравоохранения при оценке резистентности является классификация В. Б. Недосеко, согласно которой выделяют 4 уровня резистентности:
высокий (проявляется отсутствием кариеса и заболеваний пародонта);
средний (проявляется кариозным поражением жевательных групп зубов, КПУ зубов в среднем составляет 9,09);
низкий (проявляется кариозным поражением всех групп зубов, кроме резцов нижней челюсти, КПУ зубов в среднем составляет 17,65);
очень низкий (проявляется системным кариозным процессом с поражением всех групп зубов и вовлечением иммунных зон).
Наиболее часто на стоматологическом приеме встречаются больные со средним и низким уровнями резистентности к кариесу. У пациентов со средней резистентностью оптимальное время протравливания эмали составляет 25 секунд, у пациентов с низкой резистентностью - 15 секунд, с очень низкой - 10 секунд, с высокой (при фиксации брэкет-систем, герме-тиков) - 40 секунд. Время протравливания дентина при тотальной влажной обработке составляет примерно 1/2 от времени протравливания эмали: при средней резистентности -12-15 секунд, при низкой - 7-8 секунд, при очень низкой - до 5 секунд, при высокой - около 20 секунд [4,6, 12].
Вопрос. Что такое кондиционеры и могут ли они использоваться вместо протравливающих агентов?
Ответ. В составе большинства последних бондинговых систем появились кондиционеры - кислоты с пониженной концентрацией (Etch&Prime 3,0; Prime&Bond NT, One Coat Bond, Gluma Comfort Bond). Механизм действия кондиционеров идентичен механизму действия протравливающих агентов - высококонцентрированных кислот, отличается лишь глубина протравливания. Кондиционеры менее агрессивны и проникают на меньшую глубину в эмаль и дентин, чем протравливающие агенты, что обеспечивает оптимальное их применение при низкой и очень низкой резистентности к кариесу [7,11-13].
Вопрос. Необходимо ли при работе с композитами соблюдать технику направленной полимеризации?
Ответ. В настоящее время рекомендуется использовать технику плавного старта полимеризации. Динамика полимеризационной усадки неравномерна, ее наиболее значительный рост наблюдается к началу реакции, что объясняется наличием множества радикалов и свободных связей и ведет к быстрому и резкому старту реакции смачивания мономера. В первые 10 секунд полимеризации возникают напряжения, способные превысить силу сцепления бондинговой системы с твердыми тканями зуба и вызвать появление микротрещин. После стремительного начала полимеризации реакция замедляется, так как уменьшается количество свободного мономера и радикалов.
Именно поэтому актуальным оказывается применение плавного старта полимеризации в результате снижения изначальной интенсивности света в первые 10 секунд (уменьшить интенсивность всего светового потока не представляется возможным, так как это приведет к неполной полимеризации и ухудшению физико-механических свойств пломбы). У композита остается больше времени для компенсации усадки из-за "стекания" материала со свободных участков полости. Плавный старт достигается отдалением световода на 2-3 см от отверждаемого материала (интенсивность света уменьшается пропорционально квадрату расстояния), отсвечиванием сквозь слой твердых тканей зуба или применением специальных ламп Softstart [1,2,13].
Вопрос. Почему до сих пор важной проблемой остается снижение полимеризационной усадки композитов при реставрации?
Ответ. Наиболее важный критерий качества пломб -• способность материала максимально плотно соединяться с твердыми тканями зуба. Полимеризационная усадка композиционных материалов при проведении реставраций продолжает оставаться главной причиной нарушения маргинальной адаптации пломб. Причиной объемной усадки композитов, как известно, является уменьшение расстояния между молекулами мономера в процессе полимеризации.
В клинике с усадкой связывают постоперационную чувствительность и полимеризационный стресс пломбы. Повышенная чувствительность проявляется болями от температурных раздражителей, при накусывании на пломбу и, как правило, обусловлена дебондингом - отрывом композита от дна полости в результате полимеризационной усадки в сторону источника света с жевательной поверхности. Под пломбой возникает разреженное пространство, движение ден-тинной жидкости приобретает центробежный характер, и отростки одонтобластов смещаются в дентинные канальцы, растягивая чувствительные нервные окончания. Постоперационная гиперэс-тезия может носить обратимый характер и купироваться в течение 2-4 недель, однако при атрофии и разрыве нервных волокон возможно возникновение некроза участка пульпы с нарушением ее жизнеспособности.
Полимеризационный стресс - это появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, напряжения сопровождаются трещинами, сколами эмали. Эмаль - малоэластичная и достаточно хрупкая ткань, плотно связывающаяся с композиционными материалом в процессе бондинга. К факторам, оказывающим влияние на развитие полимеризационного стресса, относятся параметры кариозной полости, скорость полимеризации, эластичность материала, степень усадки [2,3,8,10,12].
Вопрос. Совместимы ли бондинговые системы одной фирмы с пломбировочными материалами другой?
Ответ. Идентичность химического состава и механизмов воздействия компонентов бондинговых систем различных фирм позволяет считать современные адгезивные системы универсальными и рекомендовать их к применению с композиционными материалами различных фирм-производителей [12,13].
Вопрос. Какие бондинговые системы предпочтительнее использовать?
Ответ. По классификации современные бондинговые системы подразделяют на 2 группы.
Бондинговые системы, не предусматривающие полного удаления смазанного слоя. Они модифицируют смазанный слой, пропитывая его гидрофильными мономерами и смолой. Среди компонентов адгезивных систем этого типа - протравливающий агент для эмали, кислотосодержащий праймер для дентина, адгезив. Представители:Denthesive II/ Kulzer, ART Bond / Coltene, Solobond/ Voco и др. Данные бондинговые системы обеспечивают очень низкую силу сцепления с дентином - до 5 МПа, их применение повышает риск развития послеоперационной гиперэстезии (при просачивании протравливающего эмалевого агента на дентин и последующем нанесении на дентин кислотосодержащего праймера), к тому же эти системы неудобны для врача из-за многоэтапности нанесения и необходимости смешивания некоторых компонентов. Бондинговые системы данного типа постепенно уходят из клинического применения.
Бондинговые системы, предусматривающие тотальное протравливание эмали и дентина сцелью полного удаления смазанного слоя и образования гибридной зоны:
- 3-компонентные - протравливающий агент,праймер, адгезив. Представители: All Bond /Bisco, Solid bond / Kulzer, Solobond Plus / Voco и др. Данные системы обеспечивают адгезию к эмали идентину около 30 МПа;
- 2-компонентные:
праймер и адгезив в одном флаконе (само-праймирующийся бонд), протравочный агент или кондиционер - отдельно. Представители: One Step / Bisco, Single bond / 3M, Gluma Comfort Bond I Kulzer и др.;
самокондиционирующий праймер и отдельно адгезив. Представители: OptiBond Solo Plus Self-Etch Primer / Kerr, Etch&Prime 3,0 / Degussa, Liner Bond II / Kuraray, Prime&Bond NT NRC / Dentsply и др. Это наиболее перспективная и наименее агрессивная группа бондинговых систем. Из процедуры бондинга исключается этап протравливания эмали и дентина ортофосфорной кислотой, ее смывания, подсушивания полости. Именно на этом этапе часто возникал коллапс коллагена или происходила чрезмерная деминерализация, приводившая впоследствии к постоперационной гиперэстезии и другим осложнениям. Самокондиционирующие системы не нужно смывать, протравливание и прайминг происходят на одну и ту же глубину, следовательно, не возникает центробежного движения дентинной жидкости и чувствительности после пломбирования.
Исходя из вышесказанного выбор бондинговых систем при пломбировании кариозных полостей необходимо проводить с учетом резистентности зубов к кариесу. При высокой и средней резистентности рекомендуется применять любые бондингoвые системы с тотальным протравливанием эмали и дентина. При пониженной резистентности - наименее агрессивные системы с самокондиционирующим праймером или кондиционером, фторидами (Prime&Bond NT NRC / Dentsply, OptiBond Solo Plus Self-Etch Primer/Kerr, One Coat Bond/Coltene и др.) [10-12}.
Вопрос. Нужно ли применять прокладочные материалы при использовании бондинговых систем с тотальным протравливанием?
Ответ. По данному вопросу в течение многих лет велась дискуссия. В настоящее время при использовании бондинговых систем прокладки применяют лишь в глубоких кариозных полостях в пределах околопульпарного дентина. Техника наложения прокладок следующая: лечебная прокладка на основе гидроксида кальция (Calcimol LC / Voco) ~ точечно на близлежащие к пульпе участки, затем изолирующая прокладка лайнерного (Vitrebond/ЗМ) или базового (Vitremer / ЗМ) типа. Изолирующая прокладка должна обязательно покрывать лечебную, так как при бондинге компоненты лечебной прокладки "размываются" и нарушают процесс полимеризации пломбировочного материала. Не рекомендуется использовать лечебные и изолирующие прокладки химического отверждения под светополимерные пломбы, так как при отсвечивании происходит отрыв прокладок от дна вслед за порцией композита, и наблюдается повышенная чувствительность после пломбирования. При работе с прокладочными материалами химического отверждения реставрацию проводят отсроченно (через сутки после наложения прокладок) [12-15].
Вопрос. Какова цель применения жидкотекучего композита перед использованием композита традиционной консистенции?
Ответ. Эластичность жидкотекучего пломбировочного материала дает возможность уменьшить полимеризационный стресс. Жидкотекучие (flowable) композиты имеют пониженный модуль упругости, что обеспечивает хорошую эластичность данной группы материалов (Revolution / Ken, Tetric Flow / Vivadent, Flow Line / Kulzer, Aeliteflo / Bisco и др.). Нанесение жидкотекучих композитов в качестве начального "суперадаптационного" слоя на дно и стенки полости позволяет компенсировать напряжение полимеризации благодаря созданию эластической "подушки" под пломбой [13].
Вопрос. Каковы показания к пломбированию жидкотекучими композитами?
Ответ. Спектр показаний достаточно широк:
пломбирование кариозных полостей III, Vклассов по Блэку;
реставрация мелких сколов эмали;
инвазивная и неинвазивная герметизацияфиссур;
пломбирование кариозных полостей I, II. IVклассов по Блэку методом слоеной реставрации(создание "суперадаптационного" слоя);
создание культи зуба под коронку;
восстановление краевого прилегания композиионных пломб;
фиксация керамических и композиционных виниров;
фиксация волоконных шинирующих систем;
пломбирование небольших кариозных полостей на жевательной поверхности зубов;
реставрация кариозных полостей II классапо Блэку при применении техники "туннельного"препарирования [3,13].
Вопрос. Каковы свойства конденсируемых (пакуемых) композитов?
Ответ. Прочность и стойкость конденсируемых композитов к окклюзионной нагрузке превосходит таковые у традиционных композитов и близка к прочности и стойкости металлосодержащих пломбировочных материалов. Благодаря плотной консистенции материал хорошо конденсируется в кариозной полости, не течет, не липнет к инструменту, дает возможность формирования плотного контактного пункта. Низкая полимеризационная усадка данной группы композитов обеспечивает упрощение технологии использования (металлические матрицы, деревянные клинья, штопферы с большой рабочей поверхностью). Сокращаются временные затраты на постановку пломб и, следовательно, снижается утомляемость и психоэмоциональная нагрузка врача-стоматолога. Однако по эстетическим характеристикам (прозрачность, полируемость) конденсируемые композиты уступают традиционным и жидкотекучим, поэтому они применяются в качестве укрепляющей основы под более эстетичные пломбировочные материалы [12-14].
Вопрос. В чем преимущества сэндвич-техники и техники слоеной реставрации по сравнению с адгезивной техникой реставрации зубов?
Ответ. Техника слоеной реставрации дает возможность максимально использовать достоинства разных групп композиционных материалов (жидкотекучих, конденсируемых, традиционных) для получения хороших результатов в сложных клинических ситуациях.
Сэндвич-техника предусматривает сочетание стеклоиономерных цементов или компомеров с композитами, что увеличивает прочность пломбы при окклюзионной нагрузке, улучшает адгезию с дентином, уменьшает полимеризационную усадку пломбы, способствует профилактике вторичного кариеса за счет выделения фторидов, сокращает временные затраты на постановку пломбы в больших кариозных полостях [9,10,12-14].
Вопрос. Какими принципами должен руководствоваться врач-стоматолог при выборе композиционных материалов и техники их применения?
Ответ. Помимо соблюдения показаний, учета достоинств и недостатков пломбировочных материалов необходимо оценить социальный статус пациента и его психологические особенности. Чаще врач принимает решение после обсуждения с пациентом плана лечения, альтернативных методов в соответствии с принципами этического кодекса стоматологов. Однако бывают случаи, когда пациента приходится убеждать в необходимости выбранной тактики, не совпадающей с его первоначальными пожеланиями. Конечно, в данных ситуациях на первый план выходят навыки межличностного общения, психологические приемы, создающие мотивацию пациента [5].
Интеграция традиционных подходов с передовыми стоматологическими технологиями выводит эстетическую реставрацию зубов на новый этап развития и более высокий уровень. Перед врачом-стоматологом возникает задача совершенствования художественного мастерства, клинического мышления, навыков психологического общения с пациентами, теоретической подготовки, то есть профессионализма, что в конечном итоге будет способствовать повышению качества стоматологической помощи, а мы готовы искать ответы на возникающие вопросы.
Список использованной литературы
1. Алямовский В. В. Клинико-технологические условия применения светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов. Красноярск: Изд-во КГПУ, 2000.128 с.
2. Боер В. М., Лутц Ф. Дискуссия по вопросу о современныхконцепциях адгезивного пломбирования //Клин, стоматология.2001. №4. С. 12-18.
3. Борисенко А. В. Композиционные пломбировочные материалы. М.: Книга плюс, 1999.175 с.
4. Борисенко А. В. Кариес зубов. М.: Книга плюс, 2000.344с.
5. Герасимович И. С., Болдырев Ю. А. Психология общениямизменение мотивации пациента // Урал, стоматолог, обозрение.2000. №2 (11). С 22-24.
6. Гольдштейн Р. Планирование эстетического лечения //Клин, стоматология. 2001. № 4. С. 4~7.
7. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. СПб., 1999. 215 с.
8. Ломиашвили Л. М., Аюпова Л. Г., Махорин С. В. Художественная реставрация - это наука или искусство?! // Маэстро стоматологии. 2002. № 5. С. 84-88.
9. Луцкая И. К. Эстетическая стоматология. Минск, 2000.248 с.
10. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждае-мыми композиционными материалами / ОАО "Стоматология". М.,1997.72с.
11. Мороз Б. Т., Ермилов Д. А., Перькова Н. И., и др. Адгезивные системы в стоматологии. СПб.: ТЕМА, 1999.47 с.
12. Настольная книга стоматолога, работающего материаламифирмы Heraeus Kulzer. M., 2000.144с. (Прилож. кжурн. "Клиническая стоматология").
13. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическаястоматология / Санкт-Петербургский ин-т стоматологии. СПб., 2001.390с.
14. Петрикас А- Ж. Оперативная и восстановительная денти-сгрия / Тверская медико-инновац. компания "ВВВ", ЛТД. Тверь,1994.285с
15. Радлинский С. В. Биомиметическое направление в реставрации зубов // Маэстро стоматологии. 2002. № 5. С. 10-17.