пломбирования полостей I класса композитом с вкладкой
Оценка эффективности пломбирования полостей I класса композитом с вкладкой
Адамчик А.А., Адамчик Ал.А., Арутюнов А.В. Кафедра терапевтической стоматологии (Зав.кафедрой, профессор Царинский М.М.)
В последнее время появилось множество композитных материалов, составляющих альтернативу амальгаме. Успехи в совершенствовании механических свойств композитов и растущие эстетические запросы пациентов привели к широкому использованию этих материалов в терапевтической стоматологии (3).
Однако все композитные пломбировочные материалы подвержены полимеризационной усадке, достигающей 2-5% объема. Причиной этого процесса является уменьшение расстояний между молекулами мономера в процессе полимеризации с 3-4 до 1,54 ангстрем. При достаточно толстом слое композита усадка может приводить к нарушению связи между пломбой и стенкой полости - дебондингу, нарушению краевого прилегания реставрации, которое не всегда удаётся устранить с помощью протравливания поверхности эмали зуба и использования различных герметиков, болевым ощущениям после пломбирования, возникновению трещин эмали, отлому бугров и другим нежелательным явлениям (1,2,4,9).
Как известно, композиты химического отверждения дают усадку к центру пломбы и, частично, - в сторону тканей с более высокой температурой, т.е. в сторону пульпы зуба. Усадка светоотверждаемых материалов идет по направлению к источнику света (5).
С целью уменьшения полимеризационной усадки композитов и предотвращения вредных последствий этого явления повышают содержание неорганического наполнителя, применяют систему дентинных и эмалевых адгезивов, при пломбировании используют различные методики и технические приёмы (1,3,4).
Puckett и Smith установили, что усадка материала при полимеризации находится в обратной зависимости от содержания в нем наполнителя (10). Soderholm, кроме того, обнаружил, что с увеличением содержания наполнителя наблюдается соответствующее снижение теплового расширения композита (11). В результате получают пломбу, тепловое расширение которой приближено к таковому структуры естественного зуба. George и Richard показали, что краевая щель в пломбах из композита с вкладкой из бета-кварца на 42% меньше, чем в пломбах целиком из композитной пластмассы (8). Donly et al сообщали, что при помещении в полости II класса стеклянных вкладок деформация бугорков была меньше, следовательно, пломбы испытывали меньше напряжений от полимеризации композита, чем таковой, наложенный с помощью послойной техники (7).
Исходя из вышеизложенного, нами был разработан метод заполнения композита вкладкой из типовых стекловолоконных штифтов с заданной длиной и диаметром. Заявка на патент № 2005101112, поданная 19.01.2005г. В настоящей работе мы использовали штифты Carbonite Glassix фирмы "Harold Nordin S.A.". Химический состав, из которого они изготовлены, представляет особый интерес в терапевтической стоматологии: он обеспечивает однородность структуры всей конструкции при реставрации, так как составляющие его компоненты - композитный материал и штифт - одинаковы. Одним из важнейших свойств этих штифтов является относительно низкий модуль эластичности (13,5 Гпа), приближенный к аналогичному показателю окружающего дентина (14 Гпа). Другое базовое преимущество эластичных штифтов - приближенность показателей светопроводности к аналогичным показателям тканей зуба, что дает широкие возможности для эстетических реставраций (6). Вкладка из данного штифта эффективно действует как мегачастица наполнителя, способная вытеснить 50-75% композита, необходимого для заполнения полости зуба. При этом можно с выгодой использовать остаток данных штифтов после восстановления коронковой части зуба.
Под наблюдением находились 40 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет без сопутствующей патологии, имеющих средний кариес, I - класс по Блэку. Было выделено две группы пациентов: 1 группа (20 пациентов) - реставрация зуба проводилась с использованием композита "Admira" ("Voco") с вкладкой из штифта Carbonite Glassix фирмы "Harold Nordin S.A."; II группа (20 пациентов) - восстановление проводилось с использованием композита "Admira" ("Voco").
В I группе метод включал следующие этапы: производили раскрытие, тщательную некрэктомию и формирование полости с помощью турбинных алмазных боров средней зернистости фирмы "Mani" (Япония) с обязательным использованием охлаждения. Для более тщательного удаления пораженного дентина использовали детектор кариеса, окрашивающего только инфицированный дентин. После подготовки полости измеряли необходимую длину, диаметр одной или нескольких вкладок соответствующей полости. Сформированные и обработанные 3% раствором гипохлорита натрия полости высушивали, подвергали протравливанию гелем ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд, промывали в течение 20-30 секунд, удаляли избыток влаги и на подготовленную поверхность дентина и эмали с помощью одноразового мини-аппликатора наносили "Admira Bond" ("Voco"), слегка втирая его в твердые ткани зуба в течение 30 сек. Избыток адгезива удаляли струёй воздуха, производили его полимеризацию в течение 20 сек стандартным образом (со стороны жевательной поверхности). На дно и стенки полости тонким слоем 0,5-1 мм., наносили жидкотекучий композит "Admira flow" ("Voco"). Затем порционно вносили "Admira" ("Voco") толщиной слоя материала не более 2,0 мм., конденсировали, вносили подготовленную вкладку, предварительно покрытую адгезивом "Admira Bond" ("Voco"). Полимеризацию адгезивной системы и пломбировочного материала проводили с помощью фотополимеризационной лампы Degulux® soft-start ("Degussa"), имеющей малую стартовую мощность светового потока (12).
Во II группе лечение проводилось по такой же схеме, только без заполнения композита вкладкой.
Краевое прилегание реставрации исследовали через 6 месяцев методом витального окрашивания. В I группе у 1 пациента наблюдалось лёгкое окрашивание реставрации. Возможно, это связано с тем, что выбранная вкладка была недостаточно велика, чтобы вытеснить такое количество композита, которое было бы достаточным для уменьшения напряжений полимеризации и последующей микроутечки. У остальных пациентов I группы краевое прилегание реставрации было качественным, жалоб не предъявляли.
Во II группе у 4 пациентов было выявлено лёгкое окрашивание реставрации по периметру. Двое пациентов предъявляли жалобы на повышенную чувствительность зубов с реставрациями. Возможно, эти осложнения связаны с напряжением по краям пломбы, вследствие слабой силы адгезии "Admira Bond" ("Voco"), а также с особенностью усадки композитных светоотверждаемых материалов.
Наши клинические наблюдения показывают целый ряд преимуществ применения композитов с вкладками из Carbonite Glassix фирмы "Harold Nordin S.A.". В реставрациях, где часть композита составляла вкладка, суммарное напряжение, возникающее в системе дентин-бондинг-композит, уменьшалось или распределялось более благоприятно. Данный метод прост в применении, реставрации достаточно прочны и дают хороший эстетический и функциональный эффект. Мы полагаем, что таким способом можно использовать стекловолоконные, углеродоволоконные штифты других производителей, особенно светопроводящие.
Список литературы:
1. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы. - М.: Книга плюс.-199.-176 с.
2. Грэхем Дж. Маунт. Стоматология минимального вмешательства: современная философия. - Дент-Арт.-2005.-№1.- С.55-60.
3. Макеева И.М. Реставрация зубов и современные пломбировочные материалы. - Стоматология.- №4 - С.4-8.-1996г.
4. Иоффе Е. Композитные материалы в современной стоматологии // Новое в стоматологии. - 1994.-№5.-С.6-11.
5. Иоффе Е. Светополимеризация композитных материалов // Новое в стоматологии. - 1996.-№3.-С.13-16.
6. Иоффе Е. Краткое руководство по восстановлению зубов. - Вестник стоматологии.-1997.- №3 (специальный выпуск).-С.53-55.
7. Donly KJ, Wild TW, Bowen RL, Jensen ME: An vitro investigation of the effects of glass inserts on the effective composite resin polymerization shrinkage. J Dent Res 1989;68:1234-1237.
8. George LA, Richard ND: Polymerization shrinkage in a composite restoration involving a glass-ceramic insert [abstract 1979]. J Dent Res1993;72:351.
9. Eichmiller FC: Clinical use of beta-quartz glass-ceramic inserts. Compend Contin Educ Dent 1992;13:568-574.
10. Puckett AD, Smith RS: Method to measure the polymerization shrinkage of ligth-cured compasites. J Prosthet Dent 1992;68:56-57.
11. Soderholm K-JM: Influence of slime treatment and filler fraction on thermal expansion of compasite resins. J Dent Res 1984;63:1321-1326.
12. Wolfgang-M. Boer Композитные реставрации: современный уровень техники // Новое в стоматологии. - 1999.-№8.-С. 3-5.