подготовка полости рта к протезированию при ортопедическом лечении системных заболеваний пародонта
М.Ю.Саакян
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород
Специальная подготовка полости рта к протезированию при ортопедическом лечении системных заболеваний пародонта
Большинство больных с заболеванием пародонта перед ортопедическим лечением нуждаются не только в общесанационных мероприятиях (удаление зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного кариеса, удаление корней зубов, не подлежащих лечению и др.), но и в специальной подготовке. В настоящее время к ней относят депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показаниям, устранение деформаций окклюзионной поверхности, кюретаж, лоскутные операции, остеогингивопластику и др. Для изучения эффективности специальных подготовительных мероприятий при системных заболеваниях пародонта под нашим наблюдением находилось 100 пациентов, из которых у 16 человек имелись интактные зубные ряды и у 84 — системные заболевания пародонта, осложненные частичной потерей зубов. Обследуемые больные были разделены на 4 группы: в первую вошли пациенты с генерализованным пародонтитом и интактными зубными рядами, во вторую — пациенты с генерализованным пародонтитом, осложненным частичной потерей зубов, в третью — с пародонтозом и интактными зубными рядами, в четвертую — пациенты с пародонтозом, осложненным частичной потерей зубов. Специальная подготовка перед проведением ортопедического лечения у пациентов с системными заболеваниями пародонта при интактных зубных рядах включала избирательное сошлифовывание зубов, кюретаж. У пациентов со средней и тяжелой степенью генерализованного пародонтита подготовка была комплексной и включала в себя кюретаж, депульпирование зубов и гингивоостеопластику. При частичной потере зубов проводили ортодонтическое лечение, непосредственное протезирование и временное шинирование. Специальные подготовительные мероприятия проводились в содружестве с терапевтами и хирургами-стоматологами, что позволяло точнее определить тяжесть заболевания и более обоснованно определить показания к каждому подготовительному мероприятию. Такой подход способствовал сокращению сроков подготовки больных к ортопедическому лечению. Само же ортопедическое лечение, на наш взгляд, при проведении комплексной подготовки оказалось более эффективным, поскольку проводилось на фоне стабилизации воспалительного процесса. Окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях изучались непосредственно в полости рта и на диагностических моделях из супергипса в артикуляторе «Квик-перфект» (Франция). Пространственная ориентация моделей в артикуляторе позволяет изучить характер окклюзионных контактов при функциональных движениях нижней челюсти и повышает информативность изучения диагностических моделей. Анализ проведенного лечения этих больных позволил выявить достоинства и недостатки использованных специальных мероприятий и сделать выводы об их эффективности. Применение избирательного сошлифовывания как одного из методов специальной подготовки создавало более благоприятные условия для функционирования пародонта, способствовало стабилизации патологического процесса и повышало эффективность, в частности, терапевтического и хирургического лечения. Этот метод как специальное подготовительное мероприятие перед шинированием более эффективен в начальных стадиях заболевания пародонта, когда симптомы атрофии альвеолярного отростка выявляются лишь рентгенологически 1, 2. Избирательное сошлифовывание должно применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Особое место в специальной подготовке полости рта к протезированию занимает депульпирование зубов, включаемых в конструкцию шинирующего протеза. О целесообразности применения этого метода при заболеваниях пародонта существуют разные мнения. Одни авторы безоговорочно рекомендуют его при строгом учете показаний, другие предлагают использовать это мероприятие только в терминальных случаях. В.Ю.Курляндский отмечает, что при системных заболеваниях пародонта опорный аппарат депульпированных зубов гибнет в те же сроки, что и витальных зубов, и рекомендует депульпирование только тех зубов, которые не могли быть иначе использованы при шинировании 3. Депульпирование как один из методов специальной подготовки при пародонтозе прежде всего можно применить перед хирургическими вмешательствами, если есть опасность вызвать пульпит и периодонтит, при наличии отдельных костных карманов и пониженной электровозбудимости пульпы зубов, а также при пародонтите 4. При подготовке зубов с больным пародонтом предварительное депульпирование может применяться для изготовления специальных конструкций шин, например шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зубам также может требовать предварительного депульпирования 5. Наряду с вышеприведенными данными, свидетельствующими, хотя и с оговорками, о целесообразности депульпирования зубов при системных заболеваниях пародонта, имеются работы, авторы которых категорически отрицают целесообразность этого метода 6. Нами депульпирование применялось лишь при атрофии костной ткани, достигающей более 1/2 длины корня, как в сочетании с гингивоостеопластикой во избежание ретроградного пульпита и обострения периодонтита, так и при деформациях зубных рядов. Одним из эффективных методов специальной подготовки полости рта при комплексном лечении системных заболеваний пародонта считается хирургический. Именно хирургическому лечению принадлежит существенная роль в комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта. Только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов альвеолярной кости. Поскольку основным симптомом пародонтита является воспаление с образованием пародонтального кармана, нередко с гнойным отделяемым, ликвидация его является одной из главных задач для успешного лечения. Наличие пародонтального кармана требует введения в комплексную терапию хирургического метода уже при пародонтите легкой и средней степени. В этом случае показаны кюретаж и его модификации. В его задачи входит устранение пародонтальных карманов, с целью чего проводятся снятие зубных отложений, освежение цемента корня, выскабливание грануляций с участками проросшего эпителия. Проведение этого вмешательства рекомендуется при глубине зубодесневых карманов до 5—6 мм. Некоторые исследования подтверждают более высокую эффективность при такой глубине лоскутных операций по сравнению с кюретажем 7. Успех пародонтальной хирургии в последние годы связан не только с ликвидацией зубодесневых карманов, но и с использованием средств, стимулирующих регенеративные процессы тканей пародонта. Для ликвидации карманов и стимуляции репаративных процессов тканей пародонта применяют аутогенные, аллогенные, ксеногенные трансплантаты и имплантаты. В настоящее время с этой целью применяют костные трансплантаты — лиофилизированную костную муку, стружку, хрящ, формализованную кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок), консервированный аллогенный костный мозг, коллаген в виде трубки. Большое внимание уделяется возможности применения в пародонтальной хирургии биоактивной керамики — гидроксилапатита, трикальцийфосфата и материалов на их основе. Показанием к применению трансплантатов являются тяжелая и средней тяжести формы пародонтита, тяжелая и средней тяжести формы пародонтоза, осложненного воспалением, а противопоказаниями — острые воспалительные процессы с абсцедированием, лизис альвеолярного гребня более чем на 3/4 длины корня зубов, несоблюдение больным гигиены полости рта. Гингивоостеопластика применялась нами у пациентов как со средней, так и с тяжелой степенью генерализованного пародонтита. В зависимости от клинической и рентгенологической картины, а также от выбранной конструкции шинирующего аппарата она сочеталась и с депульпированием зубов. Такое оперативное вмешательство приводит к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствует приостановлению деструктивных процессов альвеолярной кости. Шинирование и протезирование зубов после гингивоостеопластики обеспечивает стойкий лечебный эффект — стабилизацию как течения системного заболевания пародонта, так и состояния пародонта шинируемых зубов 8. Ортодонтическое лечение нами применялось при устранении веерообразного расхождения передних зубов на верхней челюсти. С этой целью использовалась небная пластинка с вестибулярной дугой. Эффективность применения данной конструкции отмечена и другими авторами. В.Н.Копейкин 9 считает, что перемещение зубов в пародонте требует применения слабых дозируемых сил. В определенной мере данный ортодонтический аппарат является шиной, препятствующей смещению зубов во время приема пищи и служащей в качестве ретенционного аппарата для предупреждения рецидива после ортодонтического лечения. Вопрос об удалении зубов, как показывает опыт, не следует решать до установления степени их подвижности после снятия воспалительных явлений и временного шинирования. Даже при атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части первой и второй степени и подвижности зубов третьей степени решение вопроса об удалении этих зубов следует отложить до выяснения изменений в их подвижности после снятия воспалительных явлений и перегрузки. Как показала оценка ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения, применение специальных мероприятий перед ортопедическим лечением благотворно влияло на состояние пародонта оставшихся зубов и позволяло стабилизировать течение патологического процесса. Таким образом, наблюдения показывают, что при протезировании специальная подготовка больных с системными заболеваниями пародонта оказывается наиболее эффективной при условии сочетания терапевтических, хирургических и временных ортопедических вмешательств, причем последнее в комплексе подготовительных мероприятий занимает особое место. Наилучший эффект в стабилизации процесса достигается в тех случаях, когда ортопедическая специальная подготовка (избирательное сошлифовывание зубов, непосредственное протезирование, ортодонтическое лечение и временное шинирование) предшествует терапевтическим и хирургическим мероприятиям.
Литература Жулев Е.Н. Нормализация окклюзионных взаимоотношений как мера профилактики заболеваний пародонта. Метод. рекомендации. Калинин; 1988; 21 с.
Иванов Ю.Н. Морфологическое и биомеханическое обоснование ортопедического лечения включенных дефекторов боковых отделов зубных рядов мостовидными протезами. Дис. … канд. мед. наук; 1995.
Курляндский В.Ю. Современные аспекты ортопедического лечения болезней пародонта. В кн.: Труды 6-го Всесоюз. съезда стоматологов. М; 1976; с. 51—61.
Иванов В.С. Заболевание пародонта. М: Медицина; 1989.
Махов М.М. Показания к депульпации зубов в целях ортопедического лечения зубочелюстной системы. дис. … канд. мед. наук. Смоленск; 1970.
Лукиных Л.М. Состояние твердых тканей депульпированных зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук; 1990.
Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология. СПб: Питер Пресс; 1995; 272 с.
Крекшина В.Е. Профилактика и лечение пародонтоза. Л: Медицина; 1973; 184 с.
Копейкин В.С. Клинико-экспериментальное обоснование ортопедического лечения пародонтоза. Дис. … докт. мед. наук. М; 1979.