Боль после пломбирования корневых каналов зубов
"Новости Dentsply" №7, 2002.
А.Ж. Петрикас,
профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, г. Тверь
А.П. Овсепян, врач-консультант концерна Дентсплай, г. Москва
Л.А. Горева, Н.К. Никитина, Е.Л. Захарова, ассистенты кафедры терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, г. Тверь
Ближайшим, а нередко и главным неприятным последствием эндодонтического лечения является боль, которая возникает после пломбирования корневого канала.
Постобтурационная (послеоперационная) боль обусловлена попаданием в околоверхушечные ткани растворов и материалов, особенно инфицированных, повреждением их инструментами. Послеоперационная боль - обязательный элемент оценки ближайших результатов эндодоптического лечения. Но, как правило, исследователи ограничиваются только констатацией ее наличия или отсутствия.
Полновращающиеся инструменты, пришедшие на смену файловым, обещают более благоприятное течение послеоперационного периода.
В настоящем исследовании проведена оценка частоты и качества постобтурационной боли в зависимости от разных причин, но главным образом от способа препарирования корневого канала полновращающимися профайлами versus традиционных К- и Н-стилъных инструментов.
Материал и метод
Исследование проведено у 70 больных, из них 29 мужчин и 41 женщина в возрасте от 20 до 63 лет. Эндодонтически вылечено 105 зубов, запломбиро-вано 184 канала. За единицу исследования прини-мали лечение одного зуба. При препарировании каналов по методике «степ-бек» использовали К-римеры, К- и Н-файлы. Применяли файлинг - продольное движение эндодонтического инструмента с реципрокным вращением в пределах 45-180°. Минимальное расширение канала - ISO 25, максимальное - ISO 40.
При препарировании по методике "Краун-даун» полновращающимися инструментами - профайлами с конусностью .04 и .06 использовали электрический микромотор со скоростью вращения 250-400 об/мин. Обработано 28 зубов (38 каналов). Для лечения 27 зубов (51 канала) применили набор ДжиТи Ротари файлов (Дентсплай) с наконечником Try Auto ZX. Рабочая длина определялась по диагностической рентгенограмме и электронным методом с помощью апекслокатора Lumen (Литва) и Root ZX (Morita). Окончательное положение мастерского штифта в канале контролировали рентгенологически.
Систему канала заполняли силером ТопСил (Дентсплай) и стандартными гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (2-4 шт.). В каналах, обработанных по методу «краун-даун», канал заполнялся силером с одиночным гуттаперчевым штифтом (MetaDentalCorp.), соответствующим конусности последнего инструмента профайлового типа.
Учитывался апикальный уровень обтурации канала: «недо верхушки» - 2 мм и более от рентгенологического апекса, «до верхушки» -0-1 мм от верхушки, и «за верхушку» - небольшой избыток материала в периапикальном пространстве. Послеоперационную боль контролировали в течение 1-3 суток после пломбирования канала альтернативно, как «да» - при их наличии и «нет» - при их отсутствии.
Кроме того, использовали количественную оценку боли по баллам с помощью специальной анкеты.
При анализе постобтурационной боли кроме способа препарирования учитывали пол пациента, зуб (верхний или нижний, одноканальный многоканальный, с живой или погибшей пульпой, с острым или хроническим течением воспаления) сеансность лечения, апикальный уровень обтурации каналов.
Результаты
После эндодонтического лечения 105 зубов только меньшая часть больных - 36 человек (34.3%) испытывала послеоперационную боль. В баллах она оценивалась от О до 14, в среднем 5,5.
Имела место явная разница в восприятии послеоперационной боли мужчинами и женщина. Это выразилось как в частоте, так оценке ее интенсивности. Следует признать, интенсивность постобтурационной боли невелика, и мужчины чаще пренебрегали ее мелкими деталями в отличие от более пунктуальных женщин. Верхние и нижние зубы не различались по частоте и качеству постобтурационной боли. Возникновение послеоперационной боли в зубе в принципе пропорционально числу запломбированных в нем каналов. Действительно, частота болевых одноканальных зубов была в 2 раза меньше многоканальных. Различие между сравниваемыми зубами было весьма существенным: t =8,4. В отличие от лечения пульпита при верхушечном периодонтите оператор во время препарирования системы канала работает с инфицированным материалом. В этих случаях следует ожидать увеличения постобтурационных болей. Такая тенденция прослеживается (29% «болевых» зубов с живой пульпой и 48% с мертвой), но достоверного различия между группами тем не менее не обнаружено.
Возможно, определенную роль сыграло «выравнивание инфицированности» из-за того, что оперативные манипуляции, в том числе и при живой пульпе, осуществлялись без раббердама.
Более заметное различие наблюдалось в зависимости от течения воспалительного процесса в пульпе и верхушечном периодонте (острое и обострение хронического против хронического и нормы). Острое воспаление или обострение хронического процесса чаще (57% против 29%) провоцировало постобтурационую боль (Р<0.05), но степень этой боли была не столь выраженной (Р>0.05).
Односеансное лечение имело явное преимущество в меньшей частоте послеоперационной боли (29%) перед многосеансным (53%). Это различие подтверждено статистически альтернативным и балльным способом оценки. Постобтурационную боль чаще всего связывают с апикальным уровнем пломбирования системы канала. При пломбировании канала «недо верхушки» боль наблюдалась почти у половины пациентов (43%). при пломбировании «до верхушки» - только у четверти (25%) и при пломбировании «за верхушку» у 60%. Степень болезненности, выраженная в баллах, также колебалась незначительно.
Имелось четкое достоверное различие между до- и заверхушечной обтурацией. Действительно, незначительное избыточное пломбирование системы канала способствовало появлению боли в послеоперационном периоде, но сказывалось на ней умеренно по частоте и почти не сказывалось по интенсивности.
Мы ожидали, исходя из данных производителей, снижения послеоперационных болей при препарировании канала по методике «краун-даун» по сравнению с классической «степ-бек». Но не предполагали, что разница окажется столь значимой. Такой успех объясняется тем, что U-стильные инструменты при полном вращении обеспечивают выход опилок наружу по спиральным канавкам рабочей части профайлов. Вращение профайла прежде всего предупреждает проталкивание содержимого канала в околоверхушечные ткани, которое имеет место при традиционном файлинге - продольном (вперед-назад) движении эндодонтического инструмента. Избыточное пломбирование «за верхушку», как было показано выше, также может бы причиной послеоперационной боли. Тем не менее, статистическое значение такой «ошибки значительно ниже, чем неприменение полновращающихся профайлов в сочетании с методикой «краун-даун».
Выводы
Применение полновращающихся профайлов в сочетании с методикой «краун-даун» в 2 раза уменьшает частоту и выраженность послеоперационной боли.
Послеоперационная боль чаще встречается при многосеансном эндодонтическом лечении.
Послеоперационная боль чаще наблюдается при эндодонтическом лечении многоканальных зубов.