Подготовка корневых каналов с применением этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) и пероксида мочевины

Джордж Г. Стюарт, доктор стоматологии
Питер Капсималас, доктор стоматологии
Гарольд Раппапорт, доктор стоматологии, Филадельфия
Зачистка и расширение корневых каналов в эндодонтической терапии могут быть облегчены и улучшены при помощи EDTA и пероксида мочевины в новой формуле с устойчивой основой из карбовакса.

Полная зачистка и расширение корневых каналов является, возможно, наиболее важной фазой эндодонтической терапии. Однако успешное завершение этой процедуры может, время от времени, быть очень трудным или даже невозможным.
Одним из факторов, вызывающих трудности, является маленькая область, в пределах которой стоматологу приходится оперировать. Также пульпа большинства зубов, которые требуют лечения корневых каналов, подвергалась различным травмам, и появление наростов вторичного или репаративного дентина может усложнять подготовку корневых каналов.
В 1957 году в качестве вспомогательного средства для расширения узких корневых каналов, Найгаардом-Остби была предложена этилендиаминтетрауксусная кислота (EDTA). За эти годы было издано много статей, отмечающих практичность этого состава и его безопасность в подготовке корневых каналов. Динатрийэтилендиаминтетраацетат (EDTA) удаляет кальций и в дентине, и в конкременте в пределах пульпы. Это позволяет более успешно прочищать и расширять каналы с использованием бора. Паттерсон также продемонстрировал антимикробную активность EDTA в посевах в чашках Петри.
В 1961 году Стюарт и другие10 предложили пероксид мочевины на безводной глицериновой основе (гли-оксид) в качестве вспомогательного средства во время хемомеханической подготовки инфицированных корневых каналов. Коуб показал, что раствор пероксида мочевины сохранил свое антимикробное действие при наличии крови, а водный пероксид - нет. Считалось, что усиление этой активности происходит вследствие более медленного распада пероксида при наличии крови. Раствор пероксида мочевины был более устойчивым при комнатной температуре и имел дополнительное преимущество в виде глицериновой основы, которая действовала как смазка для инструментов во время подготовки каналов. Когда раствор гипохлорита натрия реагирует с пероксидом, он распадается и высвобождает большое количество кислорода, который способствует удалению частиц из корневого канала, а также отбеливает и дезодорирует зуб. Гроссман и Майман обнаружили способность раствора натрия гипохлорита растворять некротическую ткань пульпы зуба. Гроссман предложил чередовать его с пероксидом водорода в качестве вспомогательного средства при прочистке корневых каналов. Считалось, что EDTA и пероксид мочевины,

Подготовка
Прежние комбинации EDTA и пероксида мочевины приводили к осложнениям. EDTA доступен в различных формах, некоторые из которых более растворимы, чем другие. Ранние приготовления проводились путем нагрева основы приблизительно до 140 F, чтобы ввести большее количество порошка EDTA. Это, однако, приводило со временем к изменению цвета и кристаллизации смеси. Было обнаружено, что лучшие и наиболее устойчивые составы можно приготовить, растерев порошки EDTA и пероксида мочевины, и затем гомогенизировав их в основе карбовоска. Если порошки измельчены до размера частиц 100 мкм и мельче, то конечный продукт - кремообразная, устойчивая масса, которая будет легко течь сквозь иглу №20.
EDTA и пероксид мочевины, смешанные в водном растворе, не будут оставаться устойчивыми. Но т.к. EDTA нерастворим в органических растворителях, подходящая основа может предотвратить окисление его пероксидом мочевины. Для этой цели был выбран карбовоск. Как основа, он имеет некоторые преимущества. Это твердый полиэтиленгликоль общей формулы HOCH2(CH2OCH2)CH2OH.13 Физические качества этих восков зависят от их молекулярной массы. При молекулярной массе 1,500 они имеют консистенцию вазелина. При 4,000 они столь же тверды, как пчелиный воск. Поскольку они могут быть смешаны друг с другом, возможно получить мазевую основу желательной консистенции

Эти составы имеют и другие положительные свойства: они полностью водорастворимы; они тают при температуре тела; они не высыхают; они устойчивы и бесконечно стабильны. Карбовакс также хорош в качестве смазки для инструментов в процессе подготовки корневых каналов.
Следующая формула была разработана и использовалась для исследования проникающей краской и обследования пациента: 15% EDTA (динатрийэтилендиаминтетраацетат), 10% пероксида мочевины и водорастворимая основа карбовакса.

Исследование с применением проникающей краски

Когда смесь EDTA и пероксида мочевины реагирует с раствором гипохлорита натрия, медленно появляется пена. Помешивание небольшим инструментом усиливает пенообразование. Размер пузырька намного меньше, чем во время реакции водной перекиси водорода с раствором гипохлорита натрия.
Эффект комбинации EDTA и пероксида мочевины на поверхности корневого канала был исследован на премолярных зубах, извлеченных для ортодонтических целей. Коронка каждого зуба была удалена и отделены корни. Один корень был контрольным. Канал был прочищен и расширен с помощью эндодонтических инструментов и промыт стерильной дистиллированной водой. Канал второго корня был прочищен смесью пероксида мочевины с EDTA и расширен; раствор гипохлорита натрия использовался для промывания. Каждый канал был расширен инструментом №30. Канал был высушен абсорбирующими бумажными наконечниками, а внешняя поверхность корня была покрыта воском. Сухой бумажный наконечник был вставлен в каждый корневой канал, и все корни были погружены в 2 % окрашивающий раствор анилина на полчаса. Корни были извлечены и высушены при комнатной температуре, а затем разделены так, чтобы окрашенные части могли быть изучены. Результаты этого исследования показаны на иллюстрации. Отмечено, что окрашивающее вещество проникло в корни, обработанные смесью EDTA и пероксида мочевины. В корнях, промытых водой, отмечено незначительное присутствие окрашивающего вещества.

Процедура обследования пациента

В этом исследовании использовались только инфицированные однокорневые зубы. Были соблюдены все обычные меры предосторожности: зуб был помещен под резиновую

прокладку, стерилизовалась область воздействия и все инструменты перед использованием. После того, как был сделан вход в полость пульпы, была отобрана культура1. Это было сделано обычным способом: стерильный абсорбирующий наконечник был максимально глубоко помещен в канал, и взято содержимое. Наконечник был затем помещен в трубу культуры, содержащую трипсиновый соевый бульон,14 и отправлен в инкубатор. Каждый экземпляр наблюдался в течение одной недели.
Когда использовалась смесь EDTA и пероксида мочевины или гли-оксид, для доставки нескольких капель вещества в полость зуба применялся шприц с иглой № 20. Пластиковые одноразовые шприцы использовались в течение всего исследования. Гли-оксид или смесь EDTA и пероксида мочевины осторожно накачивались в корневой канал. По возможности, содержимое канала пульпы удалялось зубчатым зондом. Канал и полость спринцевались раствором гипохлорита натрия (Зонит), а затем процесс был повторен. Вся механическая подготовка проводилась постепенно, от самого маленького инструмента до самого большого, и зубные частицы были постепенно удалены из канала.
Смесь EDTA и пероксида мочевины была доставлена в полость пульпы и канал до использования первых двух размеров инструмента. Остаточная активность смеси в канале была достаточной для дальнейшего увеличения полости с добавлением раствора гипохлорита натрия только при каждом увеличении размера инструмента.
После достижения желательного диаметра канала, он неоднократно спринцевался раствором гипохлорита натрия до полного прекращения пенообразования. Затем канал промывался не менее чем 2 мл стерильной дистиллированной воды, чтобы смыть оставшиеся следы раствора гипохлорита, и был тщательно высушен стерильными абсорбирующими наконечниками. Затем отобрана культура 2.
Маленький тампон стерильной сухой ваты был помещен в полость пульпы. На полость был наложен двойной слой временной пломбы и Кавит. В этот раз ни в полость пульпы, ни в канал не было положено никакого лекарства.
Та же самая процедура проводилась с применением 3%-ного водного раствора перекиси водорода для промывания в процессе хемомеханической подготовки канала.
В следующий раз зуб был изолирован, как и прежде, с применением всех мер предосторожности для обеспечения асептической области. После удаления временных пломб и перед промыванием полости любыми растворами была отобрана культура 3. При необходимости, в это время производилась дальнейшая обработка, и зуб залечивался с применением медикаментов на выбор стоматолога.

Результаты исследования

Результаты исследования представлены в таблице. Всего было пролечено 232 зуба. Сто сорок три зуба обрабатывались с использованием EDTA и пероксида мочевины в качестве средства для очистки и расширения канала. Из этой группы, только в четырех каналах произошел микробный рост после завершения подготовки канала. Это значит, что после первого посещения пациентов у 97,2% культур отсутствовал микробный рост. У 94,4% культур отсутствовал микробный рост при втором посещении пациентов, учитывая то, что интраканальное лечение не применялось.
Вторая группа, в которой использовался пероксид мочевины на безводной глицериновой основе (гли-оксид), состояла из 44 пролеченных зубов. Из них у 97,7% отсутствовал микробный рост после первой обработки и у 65,7% отсутствовал микробный рост в начале второго посещения.
Третья группа включала 33 зуба, обработанных 3%-ным водным раствором пероксида в сочетании с раствором гипохлорита натрия. Из этой группы у 90,9% отсутствовал микробный рост в конце первого посещения, и у 48,5% отсутствовал микробный рост в начале второго посещения.
Группа применения стерильной дистиллированной воды была маленькой. Было пролечено только 12 зубов. В этой группе, у 33,4% отсутствовал микробный рост в конце
первой обработки; во всех 12 каналах присутствовал микробный рост в начале второго посещения.

Обсуждение
Как уже было сказано, тщательная очистка и расширение канала корня является наиболее важным этапом терапии корневого канала. Удаление воспаленной или мертвой ткани, микроорганизмов и токсических веществ для содействия заживлению играет ту же роль, что и удаление омертвевших частей, инородных тел, очищение раны в ходе хирургической операции. Хотя и невозможно в абсолютном смысле, это должно быть выполнено правильно и точно в пределах физиологических особенностей организма. Чем качественнее удаление этих раздражителей, тем лучше регенерация. Хемомеханическая подготовка имеет также и другие функции. Благодаря увеличению объема корневого канала, внутрь него можно поместить больше препарата для уничтожения оставшихся микроорганизмов. Процесс также помогает устранить неровности канала и помогает получить более желательную форму канала для окончательной обтурации и профилактики будущего инфицирования.
Наблюдалось, что при использовании для подготовки канала комбинации EDTA и пероксида мочевины, краситель проникал через дентин полностью. Поэтому эта комбинация может иметь клиническое преимущество, выражающееся в более полном проникновении препарата через дентинные канальцы и, таким образом, в уничтожении присутствующих там микроорганизмов.13 Это, конечно, является фактором безопасности; техника культур, используемая сегодня, определяет те поверхности, с которыми может соприкасаться абсорбирующий наконечник. Пока мы не можем взять образцы содержимого латеральных каналов и поверхностей, находящихся глубоко в дентинных канальцах, мы утешаем себя тем, что применяемый препарат будет способен проникнуть в эти области.
Результаты исследования показывают, что водный раствор перекиси водорода, пероксид мочевины, и смесь EDTA с пероксидом мочевины - все обнаружили очень высокий процент культур без микробного роста после первой обработки. Однако EDTA с пероксидом мочевины показал значительно более высокий процент культур без микробного роста в начале второго посещения, чем другие средства, используемые в этом исследовании.

Резюме
Смесь EDTA и пероксида мочевины при использовании, как описано в технике культур, была эффективным средством для очистки и расширения корневых каналов.
Смесь обладала хорошими хелатирующими свойствами, а также помогала легко вымывать частицы из корневого канала.
Смесь изменяла поверхность корневого канала для полного проникновения окрашивающего вещества. Эта имеет клиническое преимущество, выражающееся в более полном проникновении препарата в корневую структуру и, таким образом, в уничтожении присутствующих там микроорганизмов.

Авторы выражают благодарность доктору Гарольду Стоуну из Лаборатории медпрепаратов за оказанное содействие.

Доктор Стюарт - профессор эндодонтии университета штата Пенсильвания. Его адрес: Medical Arts Bldg, Philadelphia, 19102. Доктор Капсималис – адьюнкт-профессор стоматологических исследований и Доктор Раппапорт - доцент кафедры эндодонтии университета Темпль, Temple University, 3223 N Broad St, Philadelphia, 19140.

Перепечатано из Журнала Американской Стоматологической Ассоциации, издание 78, № 2, февраль 1969.
Все заключения и утверждения предполагаемых фактов напечатаны с разрешения автора за его подписью и не должны расцениваться как выражение взглядов Американской Стоматологической Ассоциации, пока такие утверждения или мнения не будут приняты и подтверждены Ассоциацией.

1. Stewart, G.G. Determination of the approximate volumes of medication used in endodontic treatment. J Dent Res 27:24 Feb 1948.
2. Rubach, W.C., and Mitchell, D.F. Periodontal disease, age, and pulp status. Oral Surg 19:482 April 1965.
3. Seltzer, S.; Bender, I.B., and Ziontz, M. Interrelationship of pulp and periodontal disease. Oral Surg 16: 1474 Dec 1963.
4. Nygaard-Ostby, B. Chelationin root canal therapy. Odont 65:3 Feb 1957.
5. Patterson, S. In vivo and in vitro studies of the effect of the disodium salt of ethylenediamine tetra-acetate on human dentine and its endodontic implications. Oral Surg 16:83, Jan 1963.
6. Patterson, S., and Mitchell, D. Calcific metamorphosis of the dental pulp. Oral Surg 20:94 July 1965.
7. Torneck, C.D. Reaction of hamster tissue to drugs used in sterilization of the root canal. Oral Surg 14:730 June 1961.
8. Von der Fehr, F., and Nygaard-Ostby, B. Effect of EDTAC and sulfuric acid on root canal dentine. Oral Surg 16:199 Feb 1963.
9. Weinred, M.M., and Meier, E. The relative efficiency of EDTA, sulfuric acid, and mechanical instrumentation in the enlargement of root canals. Oral Surg 19:247, Feb 1965.
10. Stewart, G.G.; Cobe, H.M., and Rappaport, H. A study of a new medicament in the Chemomechanical preparation of infected root canals. JADA 63:33 July 1961.
11. Grossman, L.I., and Meiman, B.W. Solution of pulp tissue of chemical agents. JADA 28:223 Feb 1941.
12. Grossman, L.I. Irrigation of root canals. JADA 30: 1915 Dec 1943.
13. The Merck index of chemicals and drugs, ed. 7. Rahway, NJ, Merck & Co., Inc. 1960, p 25.
14. Leavitt, J.M.; Naidorf, IJ., and Shugaevsky, P. Aerobes and anaerobes in endodontics. New York Dent . 25:377 Dec 1955.
15. Marshall, F.J.; Massler, M., and Dute, H.L Effects of endodontic treatments on permeability of root dentine. Oral Surg 13:208 Feb 1960.