ПАРОДОНТИТ: ПРИГОВОР ИЛИ РУКОВОДСТВО К ДЕЙСТВИЮ?

М.Д. ПЕРОВА,
доктор медицинских наук, профессор, руководитель Краснодарского центра пародонтологии и дентальной имплантации

С некоторых пор не является секретом, что болезни пародонта у населения России получили значительное распространение и опережают по этому эпидемиологическому показателю кариес зубов, поражая почти всё взрослое население и подростков.
Почему же так произошло? Не можем лечить или лечим, но не можем вылечить? Что делают врачи-стоматологи и ученые для изменения сложившейся ситуации? Как уберечь будущие поколения от этого недуга?
В основу предлагаемой вашему вниманию статьи положены наиболее часто задаваемые вопросы коллег, темы многочисленных дискуссий об эффективности пародонтологической помощи населению и отдельно взятым пациентам, проблемы, поднимаемые на кафедрах медицинских вузов, в других лечебных учреждениях, и не только стоматологического профиля.

Можно ли вылечить пародонтит или, когда этот процесс уже запущен, единственным и конечным итогом станет потеря зубов, несмотря на усилия врачей?
Не удивляет пессимизм постановки вопроса. В одной из центральных газет не так давно была размещена заметка профессора, стоматолога о том, что «вылечить пародонтит нельзя, а можно лишь остановить прогрессирование разрушительного процесса в пародонте», и что «во всем виновата нищета и плохая экология». В наш просвещенный век, когда в клинике (в том числе в стоматологии) уже используются неограниченные возможности клеточной биологии — восстановительная терапия и тканевая инженерия, — уже неуместно говорить о неизлечимости заболеваний пародонта, а тем более проводить эту идею студентам вузов, незаслуженно оставляя их на задворках цивилизованной науки и практики.
Что мы можем в настоящее время? Довольно много! На ранних стадиях болезни, естественно, для лечения требуется не много времени, усилий и минимум финансовых затрат. При этом эффективность лечения — самая высокая. Грамотный подход (без медикаментов) к терапии катарального гингивита как к процессу, почти всегда предваряющему пародонтит, способствует полному выздоровлению.
Начальные повреждения околозубных опорных структур, когда разрушено 25–35% пародонта, могут быть полностью нивелированы с применением методов регенеративного лечения. Результат достигается использованием в процессе операции полупроницаемых пористых мембран — физических барьеров, предотвращающих проникновение в очаг регенерации нежелательных клеточных форм из окружающих мягких тканей. Тем самым создаются условия для «заселения» объема восстанавливаемого дефекта клетками, которые способны строить нужную нам ткань. При начальных повреждениях пародонта происходит восстановление этих тканей в первоначальной форме, структуре и функции.
Ликвидация более глубокого воспалительно-деструктивного процесса в пародонте также достижима, но не в полной мере — можно «вернуть» примерно 50–70% потерянного объема тканей. Тем не менее, то, что удаётся восстановить, соответствует исходу регенеративного лечения (верифицировано морфологически), а не заканчивается формированием низкотолерантного к пародонтопатогенам рубца, как при традиционной терапии. При этом почти всегда, за редким исключением, устраняется пародонтальный карман, то есть риск повторного обострения патологического процесса нивелируется. Для повышения эффективности восстановительной терапии, в основном в рамках формообразовательных процессов, в настоящее время проводят научные исследования по использованию факторов роста стволовых стромальных клеток в зоне регенерации тканей.
Когда разрушение околозубных тканей достигает 80–100%, сохранить зубы уже не удаётся. Такие зубы должны быть удалены для прекращения всасывания в кровь токсичных продуктов деструкции тканей и во имя спасения рядом лежащих костных структур альвеолярного гребня челюсти от дальнейшего разрушения.
Поэтому не будет преувеличением сказать, что пародонтит излечим. При любой тяжести процесса (за исключением, конечно, стадии декомпенсации) необходимо восстанавливать разрушенные ткани для сохранения собственных зубов.
Как широко применяется восстановительное лечение в стоматологической практике, насколько оно доступно? Какие методы лечения традиционно используются при пародонтите и какова их эффективность? Можно ли обойтись без хирургического лечения, ведь сейчас появилось множество новых лекарственных препаратов разного механизма действия?
Действительно, в последнее время появилось большое количество новых лекарственных препаратов. Другое дело, насколько они нужны и что они могут изменить в нашем случае. Разрушенный, пусть даже частично, пародонт (комплекс из двух минерализованных и двух неминерализованных тканей) ни самопроизвольно, ни с помощью лекарственных препаратов противовоспалительного или иного действия не способен восстановить свои функции и структуру. Ремиссии процесса, а тем более выздоровления, не наступит. Пародонтальные карманы — резервуар для микрофлоры — после таких воздействий сохраняются, и это основной фактор риска, откуда вновь запускается воспалительно-деструктивный процесс. До тех пор пока существует пародонтальный карман, появление нового зубодесневого прикрепления с присущими ему природными анатомическими структурами невозможно. Это доказанный факт. Медикаментозная терапия лишь уменьшает выраженность симптомов воспаления и не более, но тем самым притупляет бдительность пациента, заставляя полагать, что все у него в порядке и незачем беспокоиться. Подобные подходы — сродни «молчаливым убийцам». Разрушение околозубных опорных структур будет продолжаться, пока местно, в тканях не создать условия для их репарации и/или регенерации.
Прибегать к использованию лекарственных препаратов следует лишь при наличии острых процессов в тканях пародонта, например, при язвенно-некротическом гингивите или появлении пародонтальных абсцессов, когда существенно страдает общее состояние больного.
Если говорить о традиционно и широко применяемых методах лечения болезней пародонта, то ситуация с их эффективностью в нашей стране общеизвестна. Разве существуют более убедительные аргументы, чем статистика распространенности заболеваний пародонта среди населения России, которые еще можно привести для доказательств неэффективности широко и повсеместно применяемого "лечения" гингивита и пародонтита и отсутствия профилактики (не только первичной) как таковой?
Недавно мне пришлось консультировать пациента 45 лет на предмет возможности размещения зубных имплантатов при потере зубов вследствие пародонтита. Но консультация больше оказалась нужна его врачу-стоматологу. Врач при встрече победоносно сообщила: «Пятнадцать лет удалось продержать его зубы во рту! Пациент сознательный, дважды в год приходил на поддерживающее лечение. Даже удивительно, почему он теряет зубы, ведь ничем не болеет». Итог: в полости рта 4 зуба со 100-процентной потерей опорных тканей; кость альвеолярного отростка челюстей в области удаленных ранее зубов полностью отсутствует. После продолжительной беседы моя коллега, искренне проникшись проблемой, произнесла, чуть не плача: «Так что же получается, я всё это время вредила больным, затягивая процесс разрушения тканей уколами линкомицина, когда еще можно было помочь? Ведь у меня их столько лечится! Все знакомые и близкие люди»… Еще великий И.И. Мечников писал, что «врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний, может принести им огромное зло».
С завидным постоянством будут появляться новые лекарственные средства, различные аппараты и прочее, которые будут продолжать смущать стоматологов, ожидающих чуда. Одно из таких «чудес» активно завоёвывает российский стоматологический рынок. Это аппарат для депофореза купрала. Метод уже поспешили внести в предложенный недавно в России проект «единого стандарта эндодонтического лечения». Внимание привлекло другое его медицинское показание: «оказывает регенеративное воздействие на образование зубодесневого прикрепления при лечении заболеваний пародонта». Оставлю без комментариев. Видимо, должно пройти еще много времени, чтобы стоматологи, которые верят в чудеса, неоднократно попробовав (и, тем самым, поправив чьё-то финансовое положение), отложили бы аппарат для депофореза в сторону и занялись, наконец, своим образованием.
Использование в практике, тем более широко, восстановительного лечения пока ограничено отсутствием подготовленных кадров, доступных для массового потребления регенеративных мембран и эффективных средств остеопластической направленности. Что касается барьерных мембран, то проблема хоть и медленно, но решается. Совместно с НПК «Экофлон» (Санкт-Петербург) мы разработали новую пористую мембрану из политетрафторэтилена (биосовместимого материала) для регенерации тканей пародонта и отдельно для кости, которая сейчас, после получения разрешительных документов Минздрава РФ, проходит успешные клинические испытания в ведущих клиниках и исследовательских центрах страны.
А вот вопросы обучения кадров, которые смогут грамотно и результативно заниматься пародонтологией, пожалуй, более сложно решаемы. Информация для студентов-стоматологов вузов преподносится крайне ограничено и не систематизировано, она не базируется на фундаментальных достижениях современной мировой науки, преподаётся в отрыве от закономерностей общебиологических процессов. Каждая профилированная кафедра вуза преподаёт свой аспект, не пытаясь объединить эту информацию в головах студентов.
Как показало время и результаты недавних эпидемиологических исследований по стране, сама собой эта информация в головах врачей-стоматологов почему-то не объединяется. Отсюда, видимо, исходит ортодоксальность мышления и грубейшие методологические ошибки в исследовательских работах стоматологов по пародонтологии в угоду господствующим представлениям о принципах лечения болезней пародонта в нашей стране. Приведу только один пример из множества. В нашей медицинской академии изучалось влияние иммуномодулятора ронколейкина на увеличение («оптической»?!) плотности кости альвеолярных отростков при генерализованном воспалительно-деструктивном процессе в пародонте средней и тяжелой степени. При этом никакой адекватной терапии не проводилось, только электрофорез с названным препаратом или, того проще, закладывались турунды с ронколейкином в пародонтальные карманы, и через время «кость заметно уплотнялась», исследователь констатировал «ремиссию процесса в пародонте». Соискатель труда был удостоен ученой степени, а результаты «исследований» пропагандируют студентам.
В деле лечения пародонтита не целесообразно «бить пушкой по воробьям». Эффекты факторов роста и других медиаторов подвергаются изменениям, если в тканях остаются отличные от нормы структуры (например, патологическая сосудистая сеть, поврежденный/инфицированный корневой цемент и т. д.), что стимулирует продукцию других провоспалительных медиаторов в основном за счет инфильтрации соединительнотканной основы десны мононуклеарами (макрофагами, например). Поэтому цель лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта — бескомпромиссное наведение порядка в очаге поврежденных тканей, а не коррекция иммунной системы организма человека с сомнительным результатом. В фокусе деятельности стоматолога должна быть полная ликвидация местных антигенов. Лишь после этого разумно ожидать позитивных сдвигов, таких как стабильное возвращение показателей местного иммунитета к нормальным значениям. Это непременно происходит, поскольку организм наш — самодостаточная система. Главное — ему не мешать, а только чуть помочь, создав определенные условия для работы в нужном русле. Установлено, например, что после ликвидации пародонтальных карманов, особенно с гнойным экссудатом, достоверно снижается уровень сахара в крови больных сахарным диабетом.
А как же известный девиз: «Лечить не болезнь, а больного»?
На мой взгляд, эта парадигма очень изменилась в связи с приобретением новых знаний этиологии и патогенеза болезней пародонта. Понятие «болезнь» постепенно абстрагировалось от конкретного больного и сформировалось в собирательную дефиницию «пародонтит» со своими частными проявлениями. То общее, что является объединяющим началом частных признаков (например, этиология и патогенез патологического процесса), дало мощный импульс достижениям фундаментальной медицины, в том числе разработкам эффективных методов восстановительной терапии тканей пародонта, а также формированию адекватных принципов профилактики болезней пародонта на разных её этапах. Накопленные знания по пародонтологии позволяют стандартизировать лечебные подходы, использовать максимально эффективные, то есть безотказно действующие в подавляющем большинстве случаев методы лечения, прогрессивно сводя к минимуму многочисленные методики-полумеры «борьбы» с заболеваниями пародонта. Таким образом, говоря словами академика Д.С. Саркисова, приемлемой сейчас является формула «лечить болезнь у конкретного больного».
С другой стороны, если удаётся полноценно ликвидировать деструктивный процесс в пародонте и его последствия, то на самом деле, это действенная мера, способная многое изменить в здоровье пациента, например, при наличии у него заболеваний сердечно-сосудистой системы (патология венечных артерий, инфекционный эндокардит), сахарного диабета, болезней почек.
Если проблема существует, о ней, наверняка, осведомлены в Минздраве РФ? Что делается и планируется делать в этой области? Как в других странах обстоят дела с заболеваемостью населения и лечением болезней пародонта?
Два года назад «в целях развития и совершенствования профилактической стоматологии и повышения качества оказания стоматологической помощи населению» вышел Приказ Министерства здравоохранения РФ «О введении специальности «стоматология профилактическая», который расширил номенклатуру специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Хорошее начало вроде бы, но вот только за ним до сих пор ничего не стоит. Изменений в штатном расписании не последовало, специалистов этих пока никто не видел.
Переводя вновь разговор в русло пародонтологии, в нашей стране заниматься ею, по большому счету, оказалось некому. Терапевты-стоматологи считают, что их поле деятельности — консервативное (=медикаментозное) местное противовоспалительное лечение (примочки, уколы, вакуум-массаж и прочие бесполезные действа). Хирурги-стоматологи, в общей своей массе, считают, что хирургия пародонта — это слишком мелко для них, и если даже оперируют на поврежденном пародонте, то не наблюдают этих пациентов в будущем. Ортопеды протезируют «законченный случай», уже пролеченный кем-то.
Между тем во всех европейских странах, Америке, Канаде, Японии существует врачебная специальность — пародонтолог (periodontist), который, в отличие от дантистов, получает общемедицинское университетское образование. И научные разработки оттого в области пародонтологии имеют реальную ценность. По данным США, в 2002 году распространенность воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта среди населения страны составила чуть более 50%.
В медицинских вузах нашей страны по-прежнему отсутствуют кафедры пародонтологии. Внесение пародонтологии в номенклатуру врачебных специальностей, что, конечно, обязательно должно произойти, ни в коей мере не может рассматриваться как обуживание стоматологии, скорее наоборот! Пародонтология — междисциплинарная, более общемедицинская, чем все другие стоматологические специализации, динамично развивающаяся область, вполне отвечает критериям самостоятельной врачебной специальности. В противном случае перспектива прорыва в нашем отечестве представляется весьма туманной. В этой связи тревожит угроза будущим поколениям, когда дефект «запишется» в генах и будет упорно наследоваться, оставляя всё более молодых людей без зубов. По-моему, временной лимит исчерпан.
Можно ли предотвратить появление пародонтита? Или плохая экология, невысокий жизненный уровень большинства нашего населения и другие факторы, не зависящие от нас, делают нас бессильными?
Было бы очень просто обвинить во всех наших бедах экологию, социум и прочее, сняв, таким образом, с себя ответственность за то, что имеем. Но это — условия, которые могут повлиять на развитие болезней пародонта (как, впрочем, и других заболеваний), а могут и не повлиять.
Во времена незнания этиологии и патогенеза болезней пародонта можно было бы понять использование различных вариантов лечения этих болезней (для достижения одинакового результата) в зависимости от опыта врача, его личных взглядов и пристрастий относительно того или иного вмешательства. Но теперь, когда много известно о причинах возникновения этих болезней и закономерностях патологического процесса в пародонте, взгляды врачей (и пациентов) должны измениться. Уместна аналогия с туберкулезом. После открытия возбудителя туберкулеза больше не обсуждался вопрос о подходящем климате или специальной диете для конкретного больного, а всем назначалась противомикробная терапия — эффективный способ ликвидации причинного фактора.
Причиной возникновения гингивита, а далее пародонтита является микрофлора рта. Это неконтагиозное, но инфекционное заболевание опорных тканей зубов. Для того чтобы его предотвратить, необходимо с детства научиться систематически и тщательно удалять мягкий зубной (=микробный) налет с поверхностей зубов в области его контакта с десной. Доказано, что, если мягкий зубной налет находится в контакте с десной более 2 недель, неминуемо возникает её воспаление — катаральный гингивит.
Основное значение в удалении зубного налета принадлежит правильно выбранной зубной щетке в гораздо большей степени, чем зубной пасте. Грамотно выбранные мануальные зубные щетки (например, фирмы Reach, Trisa и др. подобные) и/или электрические (например, Braun Oral-B, 3D Excel) при двух- или трехразовой ежедневной чистке способны оказать содействие в стремлении эффективно избавиться от зубного налета. Лучший результат достигается при использовании зубных щеток средней жесткости и жестких. Уход за межзубными промежутками (участками задержки пищи) осуществляется специальными ершиками и зубными флоссами (нитями), что теперь широко доступно для приобретения. Если наблюдается быстрое отложение зубного налета (в течение ближайших часов после чистки), то дополнительно к чистке следует воспользоваться готовыми полосканиями (например, фирмы Colgate или Oral_B), содержащими антисептики (триклозан, хлоргекседин); единственное, что нужно помнить, — не применять антисептические полоскания более 10 дней. Во многом усиленному отложению мягкого налета на зубах способствует налет на языке, особенно в области его корня. Этот налет нужно ежедневно утром механически удалять.
Некоторые считают, что применение зубной щетки, тем более жесткой, может причинить вред деснам, травмировать их и истереть зубы.
Группа японских ученых опубликовала результаты своих долгосрочных контролируемых исследований в американском журнале Journal of Periodontology (2003). Их суть заключается в том, что при начальных проявлениях микробного гингивита одно только удаление зубного налета не возвращает состояние десен к нормальному. Ликвидация гингивита наступала лишь тогда, когда подключался массаж десен зубной щеткой, причем, если на неё надавливали с силой не менее 200 граммов. Для этого мягкие зубные щетки непригодны, они малоэффективны.
При правильно осуществляемых движениях зубной щеткой — вертикально, по всей высоте десны, выметающими движениями, «заползая» щетинками в межзубные промежутки и далее, скользя по зубам, до их жевательной поверхности, возможность травмы десен сведена к минимуму.
Что касается истирания твердых тканей зубов, то, действительно, даже среди стоматологов, бытует мнение, что клиновидные дефекты являются результатом применения жестких зубных щеток. Однако в качестве причины их возникновения рассматривается механическая перегрузка зубов из-за разбалансировки сил жевательного давления, воздействующих на зубы. Это может быть связано с патологией прикуса, нарушением работы височно-нижнечелюстных суставов, изменением формы жевательной поверхности зубов в связи с неправильно установленной пломбой или искусственной коронкой и многими другими причинами.
В качестве иллюстрации к сказанному приведу наглядный пример из своего клинического опыта. Почти одновременно у меня лечились две молодые женщины с начальными проявлениями воспалительно-деструктивного процесса в пародонте. Одна из них постоянно пыталась меня убедить, что лучше её никто за зубами не ухаживает, она их по 5 раз в день чистит, а я напрасно проявляю недовольство уровнем её гигиенического ухода за полостью рта. Другая приняла все мои рекомендации и сделала гигиенический уход, наверное, «смыслом всей жизни». Когда она приходила на диспансерный осмотр 1 раз в полгода, мне практически было нечего делать. Такой идеальной чистоты, как я думала, от пациентов невозможно добиться! Прошло 18 лет. Моя строптивая пациентка, которой сейчас 48 лет, пользуется двумя полными съемными протезами. Другая, которой сейчас 52 года, не потеряла ни единого зуба, у неё плотные бледно-розовые десны, прекрасные зубы и никаких, поверьте, даже малейших признаков их истирания нет.
Вся моя деятельность, с первых лет работы врачом, когда мне было поручено вести в поликлинике пародонтологический раздел, была направлена на то, чтобы «за добрым словом стояло бы еще и дело». Обычная ситуация начала восьмидесятых, когда через полгода после проведенного лечения пациент вновь возвращался с теми же симптомами или его состояние ухудшалось, очень огорчала. Часто приходилось испытывать крайнюю неловкость из-за собственной беспомощности и несостоятельности выбранной профессии.
Внедрение в практику активных хирургических (резективных) методов лечения несколько улучшило ситуацию, после чего стало возможным говорить о ремиссии воспалительной деструкции в пародонте, о временном прекращении прогрессирования патологического процесса в околозубных тканях.
Благодарна судьбе, что имела и до сих пор имею возможность владеть огромным клиническим материалом, постоянно пополняя его на протяжении многих лет, когда можно сравнивать и анализировать результаты лечения больных не по чужому опыту, искать причины неудач и методы их устранения. Лучше, чем практика, судьи не существует, так как только она способна либо опровергнуть, либо принять тот или иной метод лечения и охладить пыл в поисках панацеи. Поэтому плохо представляю ученого нашей специальности — не клинициста — и не отделяю в себе эти две ипостаси.
Теперь, когда на базе поликлиники работает Центр пародонтологии с большой бригадой обученных мною врачей-единомышленников, когда мы видим результаты рутинного (а не эксклюзивного!) лечения пародонтита, о которых ещё десяток лет назад не могли и подумать, действительно, положение вещей меняется. Обкатанная в нашем Центре классификация американской академии пародонтологии 2000 года вобрала в себя последние достижения мировой науки, и именно поэтому на неё пал выбор для перевода и опубликования. Это не просто перечень нозологий, к которому мы привыкли. Классификация представляет собой объемный методический материал с ориентацией на стандарты диагностики, лечения, варианты исходов терапии болезней пародонта, планирование дополнительных мероприятий в случаях недостижения нужных результатов лечения. При этом она исключительно проста для восприятия и повседневной работы врача, её без труда может применить даже новичок в нашем деле.
Более того, с помощью этой классификации открываются новые возможности проведения современных эпидемиологических исследований в нашей стране для получения необходимой информации, например, о тяжести деструкции тканей пародонта у населения. Данные подобных исследований, в свою очередь, могут явиться основой корректных медико-экономических расчетов — достоверной аргументации для введения в номенклатуру специальностей и врачебных должностей стоматологической службы врача-пародонтолога.
Послесловие
Почти сплошное поражение населения страны заболеваниями пародонта справедливо и неоднократно определялось главным стоматологом Министерства здравоохранения Российской Федерации, академиком РАМН В.К. Леонтьевым как катастрофическое.
Так что же, кроме декларативных заявлений и констатации уже известных фактов такого положения сделано или хотя бы планируется делать? Похоже, пока ничего. В ближайшей перспективе Минздрав РФ не планирует выработку специальных приказов, касающихся реструктуризации нашей службы в пользу пародонтологии. А, значит, по-прежнему будем довольствоваться углублённой аналитикой причин создавшейся ситуации: «нерешенность организационных проблем специальности, слабая подготовка врачей по пародонтологии, недостаточная качественная и количественная подготовка специалистов по этому разделу» (из отчетного доклада В.К. Леонтьева от 9.09.2003 года).
Зато идет активная работа над приказом «О введении в номенклатуру специальностей: врача-стоматолога общей практики», в котором заложен весьма существенный разрушительный потенциал для системы имеющейся государственной стоматологической службы страны, пусть даже находящейся сейчас не в лучшем своем состоянии. Она, скорее всего, перестанет существовать сама по себе при подобных императивных организационных подвижках. Хотя бы уже потому, что финансирование наших учреждений не выдержит бремени обеспечения специальными рабочими местами врачей-стоматологов общей практики — «трехгодок», и далее оплату их учебы в клинической ординатуре. А перед тем как, возможно, рухнет государственный сектор стоматологии, видимо, следует определиться на таком же высоком уровне или еще выше, куда пойдут лечиться люди с невысоким достатком, дети и социально незащищенное население.
И все-таки позволю высказать собственное мнение, что сегодня в нашей стране существуют более важные проблемы в стоматологии, нежели «рождение врача-стоматолога общей практики», требующие, на самом деле, принятия незамедлительных решений и неизмеримо меньших финансовых затрат. Это официальное создание эффективной пародонтологической службы с сетью структурных подразделений в соответствующих стоматологических учреждениях, введение новой врачебной специальности врач-пародонтолог, образование на стоматологических факультетах вузов кафедр пародонтологии, разработка современных обучающих программ для студентов и постдиплома, основанных на достижениях мировой фундаментальной науки, закономерностях общебиологических процессов, а также стандартах передовой клинической практики.