ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА

Одним из основных повреждений твердых тканей зубов, возникающих после разрушения зубодесневого соединения и рецессии десневого края, является кариес цемента корня. Удельный вес данной патологии составляет от 40 до 80 %. Следует отметить, что именно локализация кариеса корня в просвете пародонтального кармана, обусловливает частые обострения хронического пародонтита и оптимизирует потерю костных тканей межальвеолярных перегородок.

Кариесом корня считается участок цемента коричневой окраски без образования дефекта или с наличием различной глубины полостей и пигментированным дном. Реставрации, распространяющиеся в области корня, следует относить к пломбированию корневого кариеса только тогда, когда не менее чем на 3 мм превышена граница эмаль-цемент, тогда как реставрации, оканчивающиеся в области корня выше указанных границ, не считаются пломбированием корня. Вторичный кариес, возникающий по краям пломбы в области границы корня и коронки, не является кариесом поверхности корня.

Кариозные поражения корня в зависимости от глубины повреждения подразделяются на начальный, поверхностный и глубокий кариес цемента корня. По признаку локализации кариозные полости на контактных поверхностях корня относятся к первому классу, полости на вестибулярной и (или) оральной – ко второму. Для кариеса корня характерно как медленное, так и активное течение.

Начальный кариес корня – поражение цемента, при котором происходит его частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы. Клинически проявляется изменением цвета участка поверхности корня от светло- до темно-коричневого и даже черного.

При поверхностном кариесе корня происходит разрушение цемента и цементо-дентинного соединения. Образуется неглубокий дефект, ограниченный слоем плащевого дентина, имеющий коричневую пигментацию различной интенсивности. Глубина такого поражения не превышает 0,5 мм.

При глубоком кариесе корня деструкция твердых тканей приводит к образованию пигментированной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина. Изменения в корневой пульпе проявляются на стадии поверхностного кариеса в виде нарушения липидного обмена, а в условиях глубокого кариеса корня усугубляются процессом разрушения клеток соединительной ткани. Кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм относятся к глубокому кариесу корня и нуждаются в пломбировании с предварительным определением жизнеспособности пульпы электроодонтометрически для оценки необходимости эндодонтического лечения.

На сегодняшний день основную проблему представляют вопросы пломбирования кариозных полостей на корне зуба. Необходимо помнить об условиях, в которых будет происходить пломбирование корня, а именно: наличие пародонтального кармана и постоянной экссудации десневой жидкости, что обусловливает невозможность адекватного высушивания операционного поля.

На наш взгляд, наиболее оптимальным материалом, по закрытию дефектов кариеса корня является гибридный двухкомпонентный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» компании ЗМ ESPE, в котором впервые применена технология тройного отверждения: световая, химическая и стеклоиономерная реакция.

Однако использование этого материала при пломбировании открытого кариеса корня в области фронтальных зубов не позволяет добиться удовлетворительных эстетические результатов, поэтому мы рекомендуем применять композитный цемент Relyx ARC ЗМ ESPE. Он применяется с адгезивной системой ЗМ ESPE Single Bond и предназначен для фиксации всех видов ортопедических и ортодонтических конструкций, когда необходима повышенная сила сцепления, хорошая эстетика и высокая надежность.

Наиболее интересным и перспективным материалом является минеральный триоксидный агрегат, основу которого составляет портланд-цемент (PRORoot MTA). Время отверждения материала после замешивания – около 3 часов. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в течение трех часов после замешивания. Прочность на сжатие возрастает с течением времени, от 40 МРа через 24 часа до 67 МРа через 21 день.

К основным свойствам материала относятся:

- надежная краевая герметизация

- высокая биологическая совместимость материала, который способствует регенерации минерализованных тканей (кости, цемента, дентина)

- удобство в работе, и, что особенно значимо при пломбировании кариозных поражений корня – устойчивость во влажной среде, которая определяется механизмом отверждения портланд-цемента – гидратации кальций-силикатных соединений.

На наш взгляд, при выборе материала для пломбирования корней целесообразно разделение кариеса корня на:

- открытый, располагающийся над десневым краем при рецессии десны

- скрытый, диагностируемый в пародонтальном кармане, и недоступный визуальному обзору

- по глубине полости на корне зуба (начальный, поверхностный до 0,5 мм и глубокий – более 0,5 мм)

- по местоположению – I класс (только контактные поверхности) или II класс (вестибулярные, оральные поверхности)

- по эстетическим требованиям (фронтальные зубы или моляры) так как принципиально будет изменяться ход лечения.

Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня

При начальном кариесе корня мы считаем целесообразным только проведение программы профилактики и покрытие «Seal and Protectoм» обнаженных корневых поверхностей. Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые – после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях мы предлагаем пломбировать следующими материалами:

открытый-СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама. Скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор. Открытый кариес корня целесообразно на вестибулярных и оральных поверхностях пломбировать – СИЦ Vitremer, Relyx, 3M ESPE, Ketac Molar, компомер Dyract АР – композиты Filtek Z250/3M, ProRoot (белого цвета). Скрытые кариозные полости в ходе хирургии пародонта закрываются СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot.

Лечение открытых и скрытых полостей на корне зуба мы предлагаем проводить в ходе терапии пародонтальных тканей, включающей:

- проведение профессиональной гигиены полости рта («scaling») и выравнивание поверхности корня («root planing»), которая осуществляется с использованием системы «Пьезон-мастер 400»

- местную противовоспалительную терапию

- устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора: в том числе пломбирование открытых дефектов корня

- функциональное избирательное пришлифовывание

- шинирование подвижных зубов

II этап. Хирургическое лечение

- коррекция мягких тканей преддверия полости рта

- открытый кюретаж

- лоскутные операции

- гингивэктомия

Скрытые кариозные полости пломбируются на этапе основных хирургических вмешательств на тканях пародонта

III этап. Поддерживающая терапия, которая проводится 2-3 раза в год, что зависит от степени тяжести заболеваний пародонта, включающая:

- профессиональную гигиену полости рта, обязательный гигиенический контроль

- местную противовоспалительную терапию

- проведение профилактических мероприятий, направленных на редукцию кариеса корня, по предложенной программе

- пломбирование открытых дефектов корня

- функциональное избирательное пришлифовывание

 

Таким образом, только адекватная диагностика и выявление групп риска позволит применить своевременную профилактическую программу, направленную на предупреждение формирования дефектов корней. Появление на стоматологическом рынке новых материалов обеспечит надежность пломбирования кариозных поражений корня.

 

Чепуркова О. А., к. м. н., отделение пародонтологии ГКСП № 1, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА