Материалы для ретроградного пломбирования

 Сейчас ретроградные пломбы точно исключены из области технических стандартов ISO для материалов, пломбирующих корневой канал, и они все еще не стали объектом для стандартизации (неопубликованные данные).

 

Гуттаперча

 

Применение гуттаперчи для ретроградного пломбирования описывалось, но количество доступных клинических сообщений о ее эффективности ограничено (Reit & Hirsch 1986). Гуттаперча вместе с силером может быть конденсирована холодным способом (Weine & Gerstein 1976) или размягчена хлороформом (Reit & Hirsch 1986). Появление термопластической гуттаперчи также привело к большим научным исследованиям по клиническому применению гуттаперчи для ретроградного пломбирования (Dawood & Pitt Ford 1989, Sultan & Pitt Ford 1995). Биосовместимость гуттаперчи обсуждалась ранее.

 

Цинк-оксид эвгенол

 

Цинк-оксид эвгеноловые цементы рекомендовались клиницистами для ретроградного пломбирования в течение многих десятилетий (Garcia 1937, Nicholls 1965). Dorn & Gartner (1990) доказал, что ретроградные пломбы с двумя вариантами цинк-оксид эвгенола обладают значительно более высокой степенью успеха, чем амальгама. В недавней серии гистологических исследований (Pitt Ford et al. 1994, 1995a,b), Super-EBA (Harry J Bosworth Co., Skokie, IL, USA) и IRM (L.D. Caulk Co., Milford, DE, USA) обнаружили большую биосовместимость, чем другие формулы цинк-оксид эвгенола. Эти укрепленные варианты также обладают низкой растворимостью (Owadally & Pitt Ford 1994), хорошим антибактериальным действием (Chong et al. 1994, Torabinejad et al. 1995c) с минимальным просачиванием красителя (O’Connor et al. 1995). Частой находкой при гистологическом исследовании является наличие гигантских клеток на поверхности материала ретроградной пломбы (Pitt Ford et al. 1994, 1995a,b). Однако, Pantschev et al. (1994) не подтвердил превосходство ретроградных пломб из укрепленных цинк-оксид эвгеноловых цементов (Stailine EBA) перед амальгамой.

 

Полимеры

 

Diaket (ESPE-Premier, Norristown, PA, USA), замешанный до более густой консистенции, чем при его использовании в качестве внутрикорневого силера, пропагандируется как материал для ретроградного пломбирования (Tetsch 1986). При использовании в качестве ретроградной пломбы в исследовании (Williams & Gutmann 1996), заживление перирадикулярных тканей в целом было признано благоприятным. Кроме того , Walia et al. (1995) продемонстрировал в исследовании микропросачивания, что Diaket обеспечивает наилучшую герметизацию, чем IRM или EBA при ретроградном препарировании и на 1 и на 3 мм.

 

Стеклоиономерные цементы

 

При использовании в качестве материала для ретроградного пломбирования, сообщается о том, что антибактериальный эффект стеклоиономерных цементов непостоянен (DeSchepper et al. 1989, Chong et al. 1994) и их герметизирующая способность ставится под вопрос (Pitt Ford & Roberts 1990, Chong et al. 1991). Однако, описывается благоприятный ответ периапикальных тканей при отсутствии инфекции в корневом канале (Callis & Santini 1987, Pitt Ford & Roberts 1990, Zetterqvist et al. 1991). Было обнаружено, что стеклоиономеры подавляют рост фибробластов десны и клеток периодонтальной связки (Peltola et al. 1992, Makkawy et al. 1998). Это приобретает особую значимость, когда стеклоиономеры используются в качестве материалов для закрытия перфорации корня, и находятся в контакте с периодонтом в течение длительного промежутка времени (Kolokuris et al. 1996).

 

Амальгама

 

Амальгама наиболее широко применяется в качестве материала для ретроградного пломбирования в течение многих лет (Von Hippel 1914, Block & Bushell 1982, Gutmann & Harrison 1985, Friedman 1991) главным образом потому, что стоматологи хорошо знакомы с техникой работы амальгамой, и, кроме того, она рентгеноконтрастна. Продолжение использования амальгамы в наши дни ставится под вопрос по таким причинам, как микропросачивание, биосовместимость, коррозия, окрашивание и плохое действие в целом (Dorn & Gartner 1990, Pitt Ford et al. 1995a). Это мнение пришло на волне возрастающей критики из-за опасности ртути (Eley & Cox 1993). Доказано, что ответ тканей на ретроградное пломбирование амальгамой неблагоприятен, и связан с воспалением, что установлено в краткосрочных исследованиях, охватывающих период от 2 недель до 5 месяцев после пломбировки (Pitt Ford et al. 1994, Torabinejad et al. 1995b, 1997). Гистологическое окрашивание ртути доказывает наличие следов амальгамы в ткани на некотором расстоянии от верхушки корня. Наличие этих частиц также было связано с воспалением (Pitt Ford et al. 1994). В гистологических исследованиях ретроградное пломбирование амальгамой связывают с наиболее тяжелым и обширным воспалением, по сравнению со всеми тестируемыми материалами, включающими IRM, Super-EBA, Kalzinol (De Trey, Dentsply, Konstanz, Germany), Vitrebond (3M, St. Paul, MN, USA), и Proroot MTA (Dentsply, Konstanz, Germany) (Pitt Ford et al. 1994, 1995b, Torabinejad et al. 1995a, 1997, Chong et al. 1997).

 

Полиморфноядерные лейкоциты (PMN) были преобладающими клетками в течение 2-5 недели, а лимфоциты бил преобладающими клетками в течение 10-18 недели (Torabinejad et al. 1995a). Образование капсулы из фиброзной ткани не было обнаружено ни в один из этих периодов времени. Torabinejad et al. (1997) принес в жертву экспериментальных обезьян через 5 месяцев после операции, и обнаружил, что лимфоциты были преобладающими воспалительными клетками в большей части поражений. PMN лейкоциты часто наблюдались рядом с амальгамой, а поверх ретроградных амальгамовых пломб располагалась капсула из фиброзной ткани. Клиническое и рентгенологическое заживление периапикального очага поражения после удаления верхушки корня и ретроградного пломбирования амальгамой наблюдалось от 57% при повторном обследовании через год с увеличением до 72% при более поздних осмотрах (2-15 лет) (Rud et al. 1972). Однако, Jesslen et al. (1995) обнаружил, что клиническая и рентгенологическая степень успеха после установки ретроградных амальгамовых пломб уменьшается с 90% через 1 год до 85% через 5 лет, хотя этот эффект мог произойти не только благодаря исключительно амальгаме. В целом, исследования говорят о том, что амальгама вызывает плохие тканевые реакции биосовместимости в ближайший период с улучшением биосовместимости после более длительного периода наблюдения.

 

Композиты

 

Традиционные композиты содержат полимеризуемую органическую матрицу, неорганические усиливающие наполнители и силан-соединяющий агент, который объединяет органические и неорганические компоненты (Ferracane 1995). Органическая матрица состоит из нескольких (со) мономеров (например, Bis-GMA, UDMA, EGDMA, TEGDMA, и т.д.) и различных добавок, которые функционируют как (со) инициаторы, стабилизаторы или ингибиторы. Различные факторы определяют биосовместимость композитного материала, особенно количество и природа ощелачиваемых компонентов (Geurtsen 2000). Все органические ингредиенты композитного материала возможно извлечь при помощи органических растворителей после полимеризации. Некоторые компоненты, однако, ощелачиваются в водной среде. В частности, значительные количества TEGDMA могут высвобождаться в воду. У нескольких композитов была обнаружена способность выделять формальдегид в количествах достаточных для того, чтобы вызвать локальные аллергические реакции (Oys?d et al. 1988, Koch & Staehle 1997).

 

Geurtsen et al. (1998) исследовал цитотоксические эффекты 35 одиночных мономеров и добавок к композитам по отношению к перманентным 3T3 клеткам и первичным фибробластам ротовой полости человека. В пределах групп (со) мономеров и (со) ингибиторов, наблюдались высокие или умеренные цитотоксические реакции. Пролиферация Streptococcus sobrinus и Lactobacillus acidophilus ингибировалась, стимулировалась или не подвергалась влиянию одиночными композитными компонентами независимо от дозы, как в твердой, так и в жидкой фазе системы (Updegraff et al. 1971, Hansel et al. 1998). В основном, только очень маленькие количества этих гидрофобных веществ высвобождаются в окружающую водную среду и не могут действовать на микробы. Сильно цитотоксичные (со) мономеры EGDMA и TEGDMA значительно стимулировали рост кариесогенных патогенных микробов (Spahl et al. 1998). Цитотоксические свойства этих (со) мономеров вместе с их способностью стимулировать микробный рост могут способствовать поражению пульпы. Было опубликовано, что methyl methacrylate (MMA) может быть тератогенным и может стать причиной неблагоприятных сердечнососудистых эффектов у животных (Phillips et al. 1971, Singh et al. 1972, Karlsson et al. 1995).

 

Композит в сочетании с дентинным адгезивом, используемый для ретроградного пломбирования при блюдцеобразном типе препарирования, показывал хорошие краткосрочные и долговременные результаты заживления в клинических исследованиях (Rud et al. 1991, 1996a,b). Клинические исследования, включающие повторные осмотры пациентов вплоть до 9 и 12 лет после лечения при помощи Retroplast (Retroplast Trading, Ronne, Denmark) и Gluma® (Bayer AG, Leverkusen, Germany), соответственно, показали полное рентгенографическое заживление костной ткани в высоком проценте случаев (Rud et al. 1996b, 2001). Исследования in vivo на обезьянах и людях, сравнивающие комбинацию Retroplast и Gluma, выявили отсутствие клеток воспаления вокруг ретроградной пломбы, а также наличие фибробластов и коллагеновых волокон тесно примыкающих к пломбе (Rud et al. 1996a). Во многих случаях, обнаруживалось отложение цемента с Шарпеевскими волокнами в тесном контакте с пломбой, что говорит о цементогенезном потенциале этих материалов. Следует отметить, что отсутствие полного заживления обнаруживается при условии плохого гемостатического контроля во время лечения (Rud et al. 1991).

 

Большинство современных композитных систем удовлетворяют многим идеальным характеристикам материалов для ретроградного пломбирования, и поэтому являются одним из наиболее общепринятых материалов выбора, пригодным для ретроградного пломбирования. Многие материалы на основе пластмассы, однако, не подходят для перирадикулярного применения, и врач должен беспокоиться о выборе правильного материала.

 

Mineral trioxide aggregate

 

Mineral trioxide aggregate (MTA) был предложен, как смесь для герметизации пути сообщения между системой корневого канала и периапикальными тканями, и доказано, что он обладает меньшей проницаемостью, чем амальгама или цинк-оксид эвгеноловые материалы в тестах на просачивание (Torabinejad et al. 1994, 1995a,b). Другие его свойства, которые исследовались, включают в себя: антибактериальные эффекты (Torabinejad et al. 1995c), биосовместимость в клеточной культуре (Torabinejad et al. 1995d) и при внедрении в кость (Torabinejad et al. 1995e), цитотоксичность при перекрытии агаром и методом выделения радий хрома (Torabinejad et al. 1995d), а также гистологические исследования периапикальной области, прилежащей к ретроградным пломбам у собак и обезьян (Torabinejad et al. 1995a, 1997) и при боковой перфорации корня у собак (Holland et al. 2001). Эти исследования продемонстрировали, что МТА обладает хорошей биосовместимостью.

 

Применение МТА в качестве материала для ретроградного пломбирования у собак и обезьян обеспечило превосходные результаты со значительно меньшим перирадикулярным воспалением по сравнению с амальгамой и возникновением нового слоя цемента поверх ретроградной пломбы у всех долгосрочных образцов (Torabinejad et al. 1995a, 1997). Постоянство и стойкость ответной реакции несравнимо с другими материалами. Клинические сообщения о пяти случаях показывают, что МТА может обладать клиническими преимуществами перед другими силерами, такими как материалы на основе Ca(OH)2, в лечении сложных эндодонтических проблем, например переломы корня и перфорации (Schwartz et al. 1999). Гистологический анализ заживления умышленных перфораций корня, восстановленных при помощи МТА (Holland et al. 2001), показал отсутствие воспаления с отложением цемента поверх МТА в большинстве образцов. Все объекты, которые были восстановлены Sealapex, проявили признаки хронического воспаления, и только три случая продемонстрировали незначительное отложение цемента поверх реставрационного материала.

 

МТА также применяется в качестве материала для изоляции пульпы при ее механическом вскрытии (Pitt Ford et al. 1996), для стимулирования формирования верхушки корня (Tittle et al. 1996, Witherspoon & Ham 2001), закрытия перфорации корня (Lee et al. 1993, Pitt Ford et al. 1995c), а также в качестве барьера при внутриканальном отбеливании эндодонтически леченных зубов (Cummings & Torabinejad 1995).

 

Заключение

 

Результаты экспериментов in vitro и in vivo показывают, что эндодонтические материалы обладают и полезными и нежелательными свойствами. Последние могут поставить под угрозу здоровье и/или исход эндодонтического лечения, вызывая местные или системные вредные эффекты, через непосредственный контакт или выщелачиванием выделяемых веществ в периодонтальные ткани и альвеолярную кость. При выборе материала для эндодонтического лечения, биосовместимость, следовательно, не менее важна, чем физические и химические свойства. Только те материалы, для которых доказано, что они обладают приемлемой биосовместимостью в серии in vitro и in vivo тестов, должны рассматриваться для применения.