Перфорации зубов: классификация, диагностика, лечение

Бадалян К.Ю.

ЦНИИС, Врач-хирург отделения амбулаторной хирургической стоматологии, к.м.н.

Кулаков А. А.

ЦНИИ,С директор, заведующий отделением эксперименталь­ной имплантологии, д.м.н. про­фессор.

Григорьянц А. Г.,

ЦНИИС аспирант отделения

амбулаторной хирургической

стоматологии.

Перфорация зуба - это исскуственное сообщение между систе­мой каналов с окружающими зуб тканями. Перфорации подразде­ляются на: ятрогенные, вследствие кариозного процесса и в результа­те резорбции. Перфорации зубов при проведении эндодонтического лечения по данным различных источников варьируют от 2 до 12 %. При этом происходит инфициро­вание окружающих перфорацию тканей, которое в острый период может сопровождаться болями, возникновением абсцессов, а в более отдаленные сроки наблю­дается резорбция костной ткани с образованием свищевых ходов.

Прогноз у перфорированных зубов не однозначный, что часто приводит к удалению зубов. Как правило, результат лечения зави­сит от локализации перфорации и возможности изоляции инфициро­ванного участка. А также на исход благоприятного лечения влияет время, прошедшее после перфора­ции, форма перфорации, ее размер.

Учитывая вышеуказанное, Fuss и Trope впервые предложили клас­сификацию перфораций, которая может являться отправной точкой для проведения лечебных мероп­риятий.

Свежие перфорации - лечение проведено сразу или в ближайшие сроки после перфорации почти в асептических условиях. Прогноз в таких случаях, как правило, благо­приятный.

Застарелые перфорации - лечение проводится уже при наличии активной бактериальной

инфекции, что делает отдаленный прогноз сомнительным.

Маленькие перфорации - раз­мер перфорации менее № 20 эндодонтического инструмента. Прогноз благоприятный в связи с тем, что эта область может быть хорошо обра­ботана и изолирована.

Большие перфорации - воз­никают из-за чрезмерного препа­рирования зубов со значительным повреждением тканей. Их изоляция затруднена, и с течением времени возможны микроподтекания и бак­териальная контаминация. Прогноз неблагоприятный.

По локализации перфорации под­разделяются на:

Корональные - локализация благоприятная, так как возможен нормальный доступ к зоне пора­жения, что обеспечивает надежное закрытие перфорации и благопри­ятный прогноз в отдаленные сроки.

Перфорации на уровне гребня - на уровне эпителиального при­крепления. Самый не благоприят­ный прогноз для лечения.

Апикальные перфорации - лечение проводится по типу плом­бирования канала и в большинс­тве случаев имеет благоприятный исход.

Все вышеуказанное касается как однокорневых, так и многокорневых зубов.

Диагностика перфораций в большинстве случаев трудностей не представляет. Чаще всего све­жие перфорации характеризуются внезапно возникшим кровотечени­ем и болью при инструментальной обработке канала. Проведение рен­тгенологического контроля с при-

менением рентгенконтрастных пре­паратов и различных инструментов позволяет поставить точный диа­гноз. Дополнительным подспорь­ем в постановке диагноза является также применение апекслокаторэ, микроскопа и луп. Трудности могут возникать при диагностировании застарелых перфораций с периапикальными деструктивными изме­нениями. Изолированные и боко­вые костные дефекты при наличии депульпированного зуба тоже явля­ются возможным признаком име­ющейся перфорации. Для правильной диагностики в таких случаях также рекомендовано про­ведение внутриротовых снимков в разных проекциях.

Важное значение имеет диаг­ностическое рентгенологическое исследование перед началом эндодонтического лечения. Оно позволяет снизить возможность ошибок на всех этапах лечения.

Вначале 1903 г. Peeso предложил лечение перфораций в зависимости от дефекта, наличия инфекции,

опыта у доктора, проводящего лечение. Все эти факторы актуаль­ны и по сей день. Нет никаких сом­нений, что наиболее рациональным является профилактика этих осложнений и соблюдение правил эндодонтического лечения. Однако при возникновении перфораций и их давлении необходимо своевре­менное консервативное лечение.

При неэффективности консер­вативного лечения и правильной оценке показаний рекомендовано хирургическое вмешательство для сохранения зуба.

Хирургическое вмешательство доводится в соответствии с правилами эндодонтической хирургии и направлено на изоляцию облас­ти перфорации и замещение кост­ного дефекта остеопластическим материалом. Оно про­водится под местной анестезией. Рекомендовано применение анес­тетиков с вазоконстрикторами для обеспечения адекватного гемо­стаза. Выкраивается полнослойный слизисто-надкостничный лоскут в области «причинного зуба». После отслаивания лоскута удаляются грануляции, при необходимости проводится расширение костного дефекта для выявления области перфорации. Если причиной перфо­рации является культевая вкладка или штифт, необходимо выпилить выступающую часть таким образом, чтобы создать возможность надеж­но изолировать область поражения (на 2-3 мм). После обработки область пер­форации пломбируется цементом МТА PROOT. Проводится замещение костного дефекта костнопластическим материалами и накладываются швы.

Одним из вариантов лечения перфораций при отсутствии их качественной изоляции является реплантация. При этом необходимо проводить щадящее удаление зуба. Изоляция перфорации по выше­указанным принципам и фиксация реплантированного зуба в шину.

Таким образом, хирургическое лечение перфораций зубов являет­ся методом выбора, когда все кон­сервативные методы исчерпаны. Оно должно проводиться строго по показаниям с точной оценкой исходного состояния костной ткани, зуба и перспектив его дальнейшего функционирования.