Перфорации зубов: классификация, диагностика, лечение
Бадалян К.Ю.
ЦНИИС, Врач-хирург отделения амбулаторной хирургической стоматологии, к.м.н.
Кулаков А. А.
ЦНИИ,С директор, заведующий отделением экспериментальной имплантологии, д.м.н. профессор.
Григорьянц А. Г.,
ЦНИИС аспирант отделения
амбулаторной хирургической
стоматологии.
Перфорация зуба - это исскуственное сообщение между системой каналов с окружающими зуб тканями. Перфорации подразделяются на: ятрогенные, вследствие кариозного процесса и в результате резорбции. Перфорации зубов при проведении эндодонтического лечения по данным различных источников варьируют от 2 до 12 %. При этом происходит инфицирование окружающих перфорацию тканей, которое в острый период может сопровождаться болями, возникновением абсцессов, а в более отдаленные сроки наблюдается резорбция костной ткани с образованием свищевых ходов.
Прогноз у перфорированных зубов не однозначный, что часто приводит к удалению зубов. Как правило, результат лечения зависит от локализации перфорации и возможности изоляции инфицированного участка. А также на исход благоприятного лечения влияет время, прошедшее после перфорации, форма перфорации, ее размер.
Учитывая вышеуказанное, Fuss и Trope впервые предложили классификацию перфораций, которая может являться отправной точкой для проведения лечебных мероприятий.
Свежие перфорации - лечение проведено сразу или в ближайшие сроки после перфорации почти в асептических условиях. Прогноз в таких случаях, как правило, благоприятный.
Застарелые перфорации - лечение проводится уже при наличии активной бактериальной
инфекции, что делает отдаленный прогноз сомнительным.
Маленькие перфорации - размер перфорации менее № 20 эндодонтического инструмента. Прогноз благоприятный в связи с тем, что эта область может быть хорошо обработана и изолирована.
Большие перфорации - возникают из-за чрезмерного препарирования зубов со значительным повреждением тканей. Их изоляция затруднена, и с течением времени возможны микроподтекания и бактериальная контаминация. Прогноз неблагоприятный.
По локализации перфорации подразделяются на:
Корональные - локализация благоприятная, так как возможен нормальный доступ к зоне поражения, что обеспечивает надежное закрытие перфорации и благоприятный прогноз в отдаленные сроки.
Перфорации на уровне гребня - на уровне эпителиального прикрепления. Самый не благоприятный прогноз для лечения.
Апикальные перфорации - лечение проводится по типу пломбирования канала и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.
Все вышеуказанное касается как однокорневых, так и многокорневых зубов.
Диагностика перфораций в большинстве случаев трудностей не представляет. Чаще всего свежие перфорации характеризуются внезапно возникшим кровотечением и болью при инструментальной обработке канала. Проведение рентгенологического контроля с при-
менением рентгенконтрастных препаратов и различных инструментов позволяет поставить точный диагноз. Дополнительным подспорьем в постановке диагноза является также применение апекслокаторэ, микроскопа и луп. Трудности могут возникать при диагностировании застарелых перфораций с периапикальными деструктивными изменениями. Изолированные и боковые костные дефекты при наличии депульпированного зуба тоже являются возможным признаком имеющейся перфорации. Для правильной диагностики в таких случаях также рекомендовано проведение внутриротовых снимков в разных проекциях.
Важное значение имеет диагностическое рентгенологическое исследование перед началом эндодонтического лечения. Оно позволяет снизить возможность ошибок на всех этапах лечения.
Вначале 1903 г. Peeso предложил лечение перфораций в зависимости от дефекта, наличия инфекции,
опыта у доктора, проводящего лечение. Все эти факторы актуальны и по сей день. Нет никаких сомнений, что наиболее рациональным является профилактика этих осложнений и соблюдение правил эндодонтического лечения. Однако при возникновении перфораций и их давлении необходимо своевременное консервативное лечение.
При неэффективности консервативного лечения и правильной оценке показаний рекомендовано хирургическое вмешательство для сохранения зуба.
Хирургическое вмешательство доводится в соответствии с правилами эндодонтической хирургии и направлено на изоляцию области перфорации и замещение костного дефекта остеопластическим материалом. Оно проводится под местной анестезией. Рекомендовано применение анестетиков с вазоконстрикторами для обеспечения адекватного гемостаза. Выкраивается полнослойный слизисто-надкостничный лоскут в области «причинного зуба». После отслаивания лоскута удаляются грануляции, при необходимости проводится расширение костного дефекта для выявления области перфорации. Если причиной перфорации является культевая вкладка или штифт, необходимо выпилить выступающую часть таким образом, чтобы создать возможность надежно изолировать область поражения (на 2-3 мм). После обработки область перфорации пломбируется цементом МТА PROOT. Проводится замещение костного дефекта костнопластическим материалами и накладываются швы.
Одним из вариантов лечения перфораций при отсутствии их качественной изоляции является реплантация. При этом необходимо проводить щадящее удаление зуба. Изоляция перфорации по вышеуказанным принципам и фиксация реплантированного зуба в шину.
Таким образом, хирургическое лечение перфораций зубов является методом выбора, когда все консервативные методы исчерпаны. Оно должно проводиться строго по показаниям с точной оценкой исходного состояния костной ткани, зуба и перспектив его дальнейшего функционирования.