матрица украинской свободы, logo в киеве

Обогреваемый шланг смотрите на http://reelgroup.ru.

Препараты артикаина и мепивакаина: особенности фармакологического действия и клинического применения

ПРЕПАРАТЫ АРТИКАИНА И МЕПИВАКАИНА:
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в практику новых средств и методов, позволяющих успешно прово-дить длительные и болезненные вмешательства в полости рта. Адекватное обезболивание, с одной стороны, обеспечивает более качественную и безопас-ную работу врача, с другой — уменьшает у пациента напряжение, страх и пре-дотвращает формирование у него негативного отношения к посещению стомато-логического кабинета. Наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приема является местная анестезия. Осо-бенности структуры тканей челюстно-лицевой области делают предпочтитель-ным инъекционное обезболивание вмешательств. Большим достижением для стоматологической анестезиологии является выпуск местных анестетиков в кар-пулах, что обеспечивает чистоту и стерильность препарата, точную дозировку анестетика и, что особенно важно, вазоконстриктора, а также создание специ-ального карпульного шприца, удобного для проведения аспирационной пробы. А в последние годы появились специальные компьютерные и безыгольные шпри-цы последнего поколения (Рабинович С.А., 2000; Рабинович С.А. и соавт., 2001).
В настоящее время на фармацевтическом рынке России значительно увели-чился ассортимент местноанестезирующих препаратов, что облегчает выбор средств и методов обезболивания в зависимости от вида планируемого вмеша-тельства, возраста пациента и наличия у него сопутствующей патологии, и в то же время повышает ответственность врача за эффективность и безопасность проводимого лечения.
Проведенный на основе накопленного экспериментального и клинического опыта сравнительный анализ эффективности препаратов различных химических групп позволил сделать заключение, что местные анестетики группы амидов (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и др.) имеют большую продолжитель-ность действия, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают большей стойкостью при хранении и стерилизации, чем пре-параты группы сложных эфиров (новокаин, бензокаин) (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Петрикас А.Ж., 1997; Столяренко Р.Ю. и соавторы, 1998; С.Ф.Маламед, 1997). В связи с этим в стоматологической практике новокаин заменяют препараты на основе лидокаина, артикаина и мепивакаина.
При выборе местного анестетика врачу следует учитывать его физико-химичес-кие свойства, обуславливающие особенности фармакокинетики, а соответственно, активности, скорости наступления, длительности действия и токсичности.
За последние годы особое внимание стоматологов привлекают препараты арти-каина (Анисимова Е.Н. и соавторы, 1998; Григорьянц Л.А., Шафранский А.П. 1999; Рабинович С.А., 2000; Рабинович С.А. и соавторы, 2002; Р.Ран, 1996; Х.Г.Григолейт, 1996; С.Ф.Мапамед, 1991 и др.), позволяющие приблизить эффективность местного обезболивания в стоматологии у взрослых пациентов к 90 — 100%.
Артикаин (синонимы: септонест, убистезин, альфакаин, брилокаин, ультра-каин, цитокартин) — первое производное тиофена, синтезированное X. Рушчин-гом и соавт. в 1969 г. Константа диссоциации препарата (рКа) равна 7,8, т.е. близка к рН внеклеточной среды интактных тканей (7.4), что обуславливает быс-трый гидролиз препарата в тканях и эффект наступает при инфильтрационной анестезии через 1 — 2 мин, а при мандибулярной — через 2 — 2,5 мин (С.Ф.Ма-ламед, 1997; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1998).
Артикаин уступает лидокаину по жиро растворимости, но превосходит его по уровню связывания с белками (С.Ф.Маламед, 1997), что снижает проникновение препарата через мембраны, обуславливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Препарат в меньшей степени, чем другие местные анестетики проходит через плацентарный барьер. Указанные свойства артикаина имеют большое значение при выборе местного анестетика для проведения обезболивания у беременных женщин (Носова В.Ф., Рабинович С.А., 2001; Х.Г.Григолейт, 1996).
Однако жиро растворимость влияет и на проникновение местного анестетика че-рез мембрану нервного волокна к рецептору, поэтому для получения адекватной мес-тной анестезии в стоматологии используется 4% раствор. Хорошее связывание арти-каина с белками обуславливает длительность фиксации препарата на рецепторе и, следовательно, среднюю продолжительность анестезирующего действия, не смотря на то, что артикаин имеет самый короткий по сравнению с другими амидными анестетиками период полувыведения (около 20 минут) и высокий плазматический клиренс. В отличие от других амидных анестетиков, артикаин имеет дополнительную эфирную связь и его биотрансформация происходит как в плазме крови, так и в печени (микро-сомальными ферментами). В ток крови он частично попадает в виде неактивного метаболита-артикаиновой кислоты (Р.Ран,1996), что делает его препаратом выбора у пациентов печеночной и почечной недостаточностью. Однако при дефиците холинэс-теразы возможно усиление и пролонгирование эффекта артикаина. Выводится препа-рат почками преимущественно в виде неактивных метаболитов, в неизменном виде — около 5 — 10% препарата (Т.Б.Ври и др., 1988; С.Ф.Маламед, 1998).
В экспериментальных исследованиях артикаин не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях (Г.Т.Тукер, Л.Матер, 1988), что позволяет при его использовании не прерывать грудное вскармливание.
Высокая эффективность артикаина отмечается большинством исследовате-лей (Анисимова Е.Н., 1998; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Грицук С.Ф., 1998; Рабинович С.А., 2000; Вернер, Р.Майер, 1991 и др.). По данным Р.Ран (1996), Х.Г.Григолейт (1996), С.Ф.Маламед(1991) и других, артикаин превосходит по ак-тивности не только новокаин, но и лидокаин. Препарат обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевти-ческого действия.
Важной особенностью артикаина является его высокая диффузионная способ-ность. Обычно для обезболивания вмешательств, проводимых на нижней челюс-ти, используется проводниковая анестезия, так как вследствие толщины кости ин-фильтрационная анестезия у большинства пациентов не обеспечивает адекватно-го эффекта. Лишь применение препаратов на основе артикаина позволяет безбо-лезненно проводить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти во фрон-тальном отделе, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием.
Это дает возможность сузить показания к применению проводникового метода анестезии на нижней челюсти, не только упрощает методику обезболивания, но и уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с прове-дением проводниковой анестезии (Григрян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996, Анисимова Е.Н. и соавторы, 1998, 1999). Это особенно важно и в детской практи-ке. У детей позволяет безболезненно проводить вмешательства на зубах верхней челюсти при введении данного препарата только с вестибулярной стороны, избе-гая болезненных небных инъекций и нередко трудно выполнимого у детей провод-никового обезболивания.
Большую трудность для стоматологов представляет обезболивание воспа-ленных тканей, поскольку в очаге воспаления среда кислая и гидролиз местного анестетика ухудшается. Однако, по данным Х.Г.Григрян (1996), по сравнению с другими местными анестетиками препараты на основе артикаина в меньшей степени теряют свою активность в этих условиях.
Как и большинство местных анестетиков, препарат обладает сосудорасширяющим действием, что неблагоприятно при проведении местного обезболива-ния в высокой васкуляризованной челюстно-лицевой области. При сочетании артикаина с адреналином наблюдается значительное усиление и пролонгирова-ние анестезии, снижается его системная токсичность и улучшается гемостаз, поэтому в настоящее время в стоматологической практике препарат использует-ся только с вазоконстриктором. Длительность анестезии мягких тканей артикаи-ном без вазоконстриктора составляет 60 мин., с вазоконстриктором — 2.5 часа (Р.Ран, 1996; Х.Лимэй и др., 1984). Рекомендовано две формы выпуска артикаи-на гидрохлорида: с содержанием адреналина 1:100 000 и 1:200 000. Полученные нами данные об эффективности препаратов при проведении различных стома-тологических вмешательств суммировано в таблице 1 и на рисунке 1.
До настоящего времени дискутабельным является вопрос о возможности использования растворов местных анестетиков с сосудосуживающим компонен-том у пациентов группы риска. Однако низкое содержание вазоконстрикторов в растворах современных местных анестетиков значительно расширяет возмож-ность их применения. Большинство авторов считает, что для усиления обезбо-ливающего эффекта достаточно использовать минимальное содержание вазо-констрикотора (1:200 000) в растворе анестетика, в то время как для улучшения гемостаза рекомендуется более высокая его концентрация (не меньше 1:100 000) (Бакли и др., 1984; Пэйп. К, Рэчел К.Д., 1991).

Как показали работы X. Лимэй с соавторами (1984), для стоматологической практики целесообразно использовать препарат с добавлением адреналина 1:200 000, поскольку в большинстве случаев увеличение содержания вазоконстриктора до 1:100 000 не имеет клинически значимых преимуществ. Это было подтверждено и в наших исследованиях (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Ани-симова Е.Н., 1998; Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А.,1999; , Зорян Е.В., Рабинович С.А.,Анисимова Е.Н.1999; Рабинович С.А., 2000).
Низкое содержание вазоконстриктора в растворе (1:200 000) уменьшает риск применения препарата у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, тиреотоксикозом, сахарным диабетом.
Несмотря на низкую концентрацию адреналина в растворе артикаина, у па-циентов с заболеванием сердца для уменьшения риска системных осложнений может быть целесообразным дальнейшее снижение его концентрации.
Р.Ран (2000) в клинических исследованиях на добровольцах и стоматологи-ческих пациентах оценивал местноанестзирующую активность растворов арти-каина с различным содержанием адреналина (от 1:200 000 до 1:800 000), а также без вазоконстриктора. После подслизистой инъекции 80 мг артикаина без вазо-констриктора средняя продолжительность полной анестезии у добровольцев со-ставляла от 13.5 мин, при использовании артикаина с адреналином (1:200 000) — 71 мин и увеличивалась с повышением концентрации адреналина. Полная анестезия зависела от концентрации адреналина и наблюдалась при содержа-нии вазоконстриктора 1:200 000 — у 89% пациентов, при концентрации адрена-лина 1:400 000 — у 72%, при концентрации адреналина 1:800 000 — у 63% и при использовании артикаина без адреналина — в 52% случаев. Тем не менее, пол-ная анестезия могла быть достигнута почти у 100% пациентов при использова-нии дополнительной инъекции. Препараты артикаина с более низкой концентра-цией адреналина и без него полезны для стоматологических пациентов с проти-вопоказаниями к применению адреналина, если лечение продолжается в тече-ние 15 — 20 мин.
Таким образом, все указанные свойства артикаина позволяют считать его средством выбора для обезболивания тканей при тяжелых гнойно-воспалитель-ных процессах, заболеваниях печени и почек, у ослабленных больных, беремен-ных и детей старше 4-х лет (А.Дудкивиц, С.Счварц, Р.Лалиберт, 1987; Ю.Бор-чард, 1989; С.С.Андрен, 1993; Зорян Е.В., Анесимова Е.Н., 1996; Зорян Е.В., Ра-бинович С.А., 2002 и др.).
Однако при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикардии и закрытоу-гольной глаукоме его применение не рекомендуется. Кроме того, наличие в раство-ре вазоконстриктора требует наличия консерванта — бисульфита натрия, что сле-дует учитывать у пациентов с повышенной чувствительностью к сере (особенно при бронхиальной астме). Препаратом выбора для пациентов, имеющих подобную па-тологию, является мепивакаин (изокаин, скандонест, мепивастезин, мепидонт) — единственный из разрешенных к применению в нашей стране Фармакологическим комитетом Минздрава России местных анестетиков не расширяющий сосуды.
Мепивакаин синтезирован А.Ф. Экенстам в 1957 году и начал использоваться с 1960 года. По химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике он близок к лидокаину. Мепивакаин уступает лидокаину по жиро растворимос-ти, но лучше связывается белками плазмы (75 — 80%). Хорошо всасывается, быст-ро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной функции с образованием неактивных метаболитов (3-гидроксимепивакаин и 4-гидроксимепи-вакаин). В процессе биотрансформации важную роль играет гидроксилирование и N-деметилирование. Период полураспада составляет около 90 минут. У новорож-денных активность печеночных ферментов недостаточно высока, что значительно удлиняет период полувыведения. Выводится мепивакаин почками, в основном в виде метаболитов. В неизменном виде выделяется от 1 до 16% введенной дозы.
Имея константу диссоциации (рКа) 7,6, препарат быстро гидролизуется в тканях и эффект наступает через 1,5 — 2 мин (с.Ф.Маламед, 1997; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., 1999). По активности и токсичности 2% раствор мепивакаина сравним с 2% раствором лидокаина, но действует более длительно, поскольку не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия. Это позволяет использо-
вать в стоматологии 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к адреналину или его стабилизатору би-сульфиту, при проведении вмешательств, длительность которых не превышает 30 –40 минут. Анализ динамики порогов болевой чувствительности после проведения инфильтрационной анестезии 3% раствором мепивакаина свидетельствует, что при этом способе введения анестетика проведение наиболее травматичных этапов те-рапевтических и ортопедических вмешательств должно осуществляться от 6-й до 20-й минуты, а хирургических — от 10-й до 20-й минуты (Московец О.Н. с соавт., 2002). Добавление к 2% раствору мепивакаина адреналина (1:100 000) или норадре-налина (1:100 000) повышает эффективность и длительность обезболивания (Анисимова Е.Н. и соавт., 1999; С.Ф. Маламед, 1997). Данные по эффективности обезбо-ливания препаратами на основе мепивакаина приведены в рисунках 2 и 3.
Таким образом, отсутствие сосудорасширяющего действия позволяет реко-мендовать 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора как препарат выбора у некоторых категорий пациентов группы риска, что расширяет показания к при-менению местного обезболивания и позволяет повысить его безопасность.
Максимально доступные дозы препаратов артикаина с вазоконстриктором: для взрослых — 7 мг/кг, для детей — 5 мг/кг массы тела. Для 3% раствора мепи-вакаина без вазоконстриктора и 2% раствора мепивакаина с вазоконстриктором максимально рекомендуемые дозы составляют 4.4 — 6.6 мг/кг массы тела. Сто-матолог всегда должен стремиться к достижению адекватной анестезии, исполь-зуя минимальное количество местного анестетика. Так, Ассоциация стоматоло-гов Германии и некоторых других стран рекомендуют использовать анестетик в дозе, не превышающей 50% максимально допустимой.
Карпульные растворы местных анестетиков зарегистрированы и закупаются фирмами, торгующими стоматологическим оборудованием и материалами, что особенно удобно лечебным стоматологическим фирмам и частнопрактикующим врачам.
……………………
Описание содержимого карпулы обычно дается на этикетке. Эта информа-ция включает в себя данные о количестве раствора, содержании анестетика или его концентрации в процентах, торговом названии препарата. Также дается на-звание и концентрация сосудосуживающего средства, название фирмы и адрес производителя. Необходимо наличие информации о стерилизации, номере партии анестетика, а также сроке годности препарата на каждой карпуле.
При использовании местноанестезирующего, ранее известного врачу препара-та, следует внимательно изучить и содержание действующих компонентов и кон-сервантов. Перед употребление необходимо также проверить внешний вид карпу-лы и контейнера, в котором она хранится. Не рекомендуется использовать кон-тейнер с вмятинами, даже если карпулы внутри кажутся не поврежденными.
Обычно в карпулах присутствуют небольшие пузырьки азота как результат удаления кислорода, окисляющего сосудосуживающего вещества при производ-стве. Если пробка значительно вытеснена из карпулы и имеются большие пу-зырьки размером с горошину, то это свидетельствует о том, что во время транс-портировки и хранения карпула была заморожена. В таком случае нельзя гаран-тировать стерильность раствора и использование его не рекомендуется. Такие карпулы следует возвратить производителю.
В редких случаях пробка может быть вытеснена из-за проникновения в карпулу других растворов. Это может произойти тогда, когда карпулы длительное вре-мя хранятся в стерилизующих растворах (этиловый спирт), что является нару-шением условий их хранения.
Появление белого порошкообразного налета на алюминиевой пробке свиде-тельствует о ее коррозии, что может происходить при обработке карпулы дезин-фицирующим раствором, содержащим четвертичные соли аммония. При любом проявлении коррозии карпулы использовать нельзя.
Раствор анестетика должен быть прозрачным. Любые изменения цвета и консистенции (пожелтение, помутнение, появление осадка) свидетельствует о нарушении химического состава раствора. Самой частой причиной изменения цвета раствора является распад вазоконстриктора. Этот процесс усиливается под действием тепла и света.
Вскрытые контейнеры с карпулами следует хранить при температуре 20— 22 С. Не рекомендуется хранить картонные коробки с карпулами в холодном по-мещении из-за возможных перепадов температуры.
Раствор местного анестетика в карпуле хранится от 12 до 24 месяцев. Препа-раты с истекшим сроком хранения использовать нельзя/