Международный симпозиум по проблеме местного обезболивания в стоматологии

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СИМПОЗИУМ
ПО ПРОБЛЕМЕ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
(Лондон, 5 марта 1999 г.)
5 марта 1999 г. в Лондоне состоялся симпозиум, посвященный проблемам местного обезболивания в стоматологии. Во вступительном слове Робин Уайлд, руководитель стоматологического подразделения Департамента здравоохране-ния, отметил важность развития местного обезболивания для совершенствова-ния стоматологической помощи населению. Однако на сегодняшний день не все проблемы местной анестезии разрешены. Хотя и редко, но отмечаются ослож-нения, вызываемые местными анестетиками, развитие перекрестной инфекции при инъекционном их введении, недостаточно разработаны меры предосторожности при использовании этих препаратов у детей и лиц пожилого возраста.
Этим и многим другим вопросам были посвящены на данном симпозиуме док-лады известных ученых.
Основные доклады были сделаны профессором Стэнли Ф. Маламедом. В докладе, посвященном текущим достижениям местного обезболивания, он пока-зал историю развития местной анестезии и разработки артикаина. Докладчик подчеркнул, что, не смотря на наличие других средств и методов обезболивания (общая анестезия, гипноз, акупунктура, электроанестезия), местная анестезия остается основным методом контроля над болью в стоматологии. С момента открытия первых местно-анестезирующих препаратов (кокаина, а затем новокаина) стоматологи стали стремиться к обезболиванию проводимых вмешательств. Синтез амидных местных анестетиков (лидокаин, мепивакаин, прилокаин), дей-ствующих быстрее и надежнее, чем первые анестетики, относящиеся к группе сложных эфиров, и более безопасных с точки зрения аллергогенности, произвел во всем мире переворот в контроле над болью в стоматологии. Использование этих препаратов позволило увеличить объем и сложность проводимых вмешательств. Дальнейшее совершенствование техники хирургических операций (например, развитие имплантологии) привело к необходимости внедрения в стома-тологическую практику еще более длительно действующих местных анестетиков — бупивакаина и этидокаина. И к началу 80-х годов XX века стоматология полу-чила местноанестезирующие средства, способные обеспечить удовлетвори-тельный контроль над болью во всех клинических ситуациях, как предопераци-онных, так и послеоперационных. Так, если 3% мепивакаин используется для непродолжительного (30 мин) обезболивания пульпы и более длительного (2 — 3 часа) — мягких тканей, то при сочетании с вазоконстриктором 0.5% бупивакаи-на или 1.5% этидокаина длительность анестезии значительно возрастает (пуль-пы — до 90 мин, мягких тканей — до 3 — 12 часов).
Поиск местноанестезирующих препаратов, обладающих быстрым началом действия и хорошими диффузионными свойствами, завершился синтезом в 1969
году H.Rusching с соавторами картикаина гидрохлорида, представленного в Германии в 1976 году под названием артикаина гидрохлорид. С 1983 года он начал использоваться в Северной Америке и Канаде, а в 1999 году разрешена его про-дажа в Великобритании.
По химической структуре препарат сходен с другими амидными местными анестетиками, однако, его липофильный центр имеет не бензольное, а тиофеновое кольцо. Кроме того, препарат имеет дополнительную эфирную группу, поэтому он биотрансформируется не только микросомальными ферментами печени, но и гидролизуется псевдохолинэстеразой плазмы крови. Основным метаболитом его является артикаиновая кислота. По физически-химическим свойствам артикаин сходен с другими местными анестетиками, но имеет высокую степень связывания с белками плазмы крови (95%) и высокую степень диффузии.
Как и другие местные анестетики, артикаин воздействует на натриевые и калиевые каналы, блокируя передачу нервных импульсов. Добавление вазоконстриктора замедляет всасывание и обеспечивает более длительное сохранение активной концентрации артикаина в тканях.
Данные, полученные различными исследователями, показали, что при одинаковой токсичности 4% раствор артикаина с добавлением 1:200 000 адреналина действует быстрее и длительнее, чем 2% раствор с вазоконстриктором в той же концентрации. Значительного повышения активности препарата при увеличении концентрации адреналина до 1:100 000 не отмечается.
При низком риске токсического действия скорость наступления и длительность его эффекта сравнима с таковой лидокаина, мепивакаина и прилокаина с вазоконстрикторами. Препараты артикаина противопоказаны при гиперчувствительности к амидным анестетикам и сульфитам. С осторожностью их следует назначать у пациентов с заболеваниями печени и значительными расстройствами сердечно-сосудистой системы, не рекомендуется их назначать детям до 4 лет. Безопасность использования артикаина при беременности и лактации не исследовалась.
В заключение докладчик подчеркнул, что 4% раствор артикаина с добавлением адреналина 1:100 000 и 1:200 000 является эффективным и безопасным препаратом для местного обезболивания не только у взрослых пациентов, но и у детей.
Еще два доклада были посвящены обсуждению опыта применения артикаина в Германии и Великобритании.
М.Липп и М.Доблендер сообщили, что в Германии препараты артикаина являются наиболее широко применяемыми местными анестетиками, поскольку они хорошо проникают через кортикальную пластинку, обеспечивают почти 100% адекватное обезболивание стоматологических вмешательств, содержат низкую концентрацию вазоконстрикторов, что позволяет их использовать у пациентов группы риска, имеют высокую скорость метаболизма, что снижает до минимума возможность развития системных реакций. Исследование у 20 молодых здоровых пациентов уровня в плазме крови экзогенного и эндогенного адреналина во время стоматологического лечения под местным обезболиванием с использованием 2 мл 4% раствора артикаина с добавлением 20 мкг адреналина, меченного тритием, показало, что, несмотря на проведение аспирационных проб, у 20% пациентов имело место непреднамеренное внутрисосудистое введение препарата. Все пациенты хорошо перенесли повышение уровня адреналина в плазме крови, но пациенты группы риска с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должны подвергаться дополнительному наблюдению при использовании препаратов, содер-жащих вазоконстрикторы. При анкетировании 2731 пациента (из них 45,9% имели в анамнезе хотя бы один фактор риска: часто сердечно сосудистые заболевания или аллергию), которым при стоматологических вмешательствах проводилась ме-стная анестезия, осложнения чаще отмечались у пациентов группы риска (5.7%), чем у пациентов, не имеющих сопутствующей патологии (3.5%), что свидетель-ствует о необходимости тщательного изучения анамнеза пациента до начала ле-чения. Наиболее часто встречающиеся осложнения (головокружение, возбужде-ние, тошнота) были скоро проходящими и не требовали специального лечения. Серьезные осложнения (судороги и бронхо-спазм) наблюдались только в 2 случа-ях (0.07%). Добавление к артикаину адреналина 1:100 000 вызывает большее ко-личество симпатомиметических осложнений, чем добавление вазоконстриктора в концентрации 1:200 000, что свидетельствует о целесообразности использования растворов местных анестетиков с низким содержанием адреналина. Для умень-шения количества осложнений при определении дозы местных анестетиков реко-мендуется учитывать массу тела пациентов.
Профессор Д.Р.Слосс сообщил о собственном опыте применения артикаина. При использовании лидокаина и прилокаина не всегда удается получить полное обезболивание, например при остром пульпите, имплантационной хирургии, удалении зубов мудрости, резекции верхушки корня. Артикаин позволяет получить адекватное обезболивание в сложных ситуациях, а также у всех пациентов заменить проводниковую анестезию инфильтрационной с вестибулярной стороны при лечении премоляров и фронтальной группы зубов и у большинства пациентов при лечении первых моляров. Этот вид анестезии облегчает работу врача, уменьшает неприятные ощущения у пациента, не вызывает анестезии языка и позволяет выполнять вмешательства с обеих сторон нижней челюсти в одно посещение. Пациенты отмечали различие в действии артикаина и других местных анестетиков. Были приведены примеры успешного использования артикаина у беспокойных, возбудимых пациентов. Одно правило является общим для всех пациентов: лечение должно быть безболезненным. И артикаин может оказать в этом огромную помощь.
Вопросы индивидуального выбора местной анестезии у детей, пожилых людей и пациентов группы риска рассматривались в докладе Дж.Г.Мичана.
В докладе С.Маламеда отмечались возможные местные и системные осложнения, связанные с применением и передозировкой местных анестетиков рассматривались врачебные действия при неотложных состояниях.
Доклад Дж.Закрзевской был посвящен опасности перекрестного инфицирования, как пациента, так и врача при проведении местного обезболивания. Даны рекомендации по предотвращению этой опасности и предложены меры, которые необходимо предпринимать при случайном повреждении иглой.
В докладах П.Руда и М.Коллинза были рассмотрены вопросы ответственности врача за неудачи и медикоправовые аспекты местного обезболивания.
Таким образом, на Лондонском международном симпозиуме был поднят весь спектр актуальных вопросов местного обезболивания и даны предло-жения по дальнейшему повышению его эффективности и безопасности.