ДЕВЯТЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС ПО СОВРЕМЕННОМУ КОНТРОЛЮ НАД БОЛЬЮ

ДЕВЯТЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ПО СОВРЕМЕННОМУ КОНТРОЛЮ НАД БОЛЬЮ
Е. В. Зорян, доцент С. А. Рабинович, д.м.н., МГМСУ
На IXМеждународном конгрессе, посвященном проблемам обезболивания в стоматологии, большое внимание было уделено вопросам лекарствен-ной премедикации, способствующей успешному проведению последующих стоматологических вмешательств.
КРАТКИЕ РЕФЕРАТЫ ОСНОВНЫХ ДОКЛАДОВ
Ульф Берггрен отмечает, что, по данным статистики, чрезмерный страх пе-ред стоматологическими вмешательствами наблюдается примерно у 5% взрос-лого населения, у 20 — 30% сильный или умеренный страх, вследствие которого избегают посещения врача только 2-3% пациентов. Откладывание визита к сто-матологу временно снимает страхи, поддерживая поведение "избегания", что ухудшает состояние зубно-челюстной системы и увеличивает болезненность последующего лечения. Страх может быть вызван различными причинами (в том числе социальными фобиями и недоверием к медицинскому персоналу) и часто является отражением общих психологических проблем пациента. Нередко паци-енты, испытывающие страх, после лечения отмечают, что боль во время лече-ния была меньше ожидаемой. Последние десятилетия получила значительное развитие диагностика генерализованного страха и специфических стоматологи-ческих фобий. Введение новых методов лечения, основанных на познаватель-ной реструктуризации ситуации, релаксации, повышенный контроль за пациен-том, использование методов, фокусирующих внимание, таких как, гипноз, разра-ботка эффективных лечебных программ, основанных на систематическом сни-жении чувствительности, позволяет снять страх перед стоматологическим вме-шательством у большинства пациентов и повысить эффективность лечения. Л.Ньюмарк поделился результатами работы в стоматологической клинике Вены, имеющей 5 отделений, одно из которых оснащено всем необходимым для проведения медикаментозной подготовки перед стоматологическими вмешатель-ствами. В клинике лечатся дети с 3 лет и взрослые старше 18 лет с отклонением в психическом развитии. Проведенные в 1998 году обследования 86 557 детей в школах позволили выявить, что 38% из них нуждаются в стоматологической помо-щи. Из 15817 детей, получивших лечение в этой клинике, 1115 нуждались в под-держке анестезиолога. У 207 проводили интубационный наркоз, у 908 — седоа-нальгизацию как с сохранением сознания, так и без него (реже — глубокую седа-цию). Выбор метода медикаментозной подготовки зависит от болезненности и длительности планируемого вмешательства, а также поведения ребенка.
При кратковременной процедуре с минимальной болью у тревожного, но кон-тактного ребенка рекомендуется проведение седации (перорально или ректаль-но, реже — внутривенно) с сохранением сознания.
Если ребенок неконтактен или планируется болезненная, длительная проце-дура, необходима консультация анестезиолога, который выполняет предвари-тельное обследование, собирает у сопровождающего лица анамнез ребенка в соответствии с опросником и решает вопрос о проведении медикаментозной подготовки. При наличии инфекции в семье или детском учреждении, которое посещает ребенок, а также после проведения прививок, следует отложить вме-шательство на 2 недели, а если болен сам ребенок — до 8 недель. Хирургичес-кие вмешательства не проводятся амбулаторно при выявлении в анамнезе зас-тойной сердечной недостаточности, серьезных инфекций, почечной и печеноч-ной патологии, а также злокачественной гипертемии.
В настоящее время благодаря развитию анестезиологии наличие в анамнезе эпилепсии или бронхиальной астмы не является противопоказанием к амбула-торным стоматологическим вмешательствам. В соответствии с рекомендациями American Heart Association детям с заболеваниями сердца или ревматизмом для профилактики эндокардита примерно за 1 час до операции назначают внутрь антибиотики (амоксацилин, клиндомицин, азитромицин или кларитромицин).
Для седации с сохранением сознания в клинике используется мидазолам (внутрь или ректально, реже — внутривенно), для седации без сохранения со-знания, но с сохранением защитных рефлексов мидазолам сочетают с кетами-ном, вводимым перорально или ректально. С целью создания глубокой седации без сохранения сознания применяют мидазолам с короткодействующими опиа-тами и кетамином. При этом необходимо помнить о риске нарушения проходи-мости дыхательных путей, в связи с чем необходима назофарингеальная трубка или ларингеальная маска. Для наркоза используют пропофол, а при наличии противопоказаний к нему — тиопентал с ротовой (носовой) интубацией или ла-рингельной маской. Для ингаляционного наркоза применяется севофлуран, а у детей с эпилептическими расстройствами — галотан. При выполнении интуба-ции и мышечной релаксации применяют мивакур или векурон, в редких случаях — сукцинилхолин, который может вызвать гипокалиемию с сердечными аритми-ями или злокачественную гипертермию. Перед операцией назначают нестероид-ные противовоспалительные средства: парацетамол (внутрь или ректально) или диклофенак. Некоторые авторы рекомендуют назначать внутрь ацетаминофен, кодеин, ибупрофен или кеторолак. При недостаточной эффективности нестеро-идных противовоспалительных средств можно добавить налбуфин или трама-дол. Для предотвращения дегидратации и тошноты всем детям вводят раствор Рингера. После операции дети наблюдаются в палате, оснащенной системой мониторинга. Благодаря наличию современных препаратов с коротким перио-дом полувыведения многие дети могут быть отправлены домой через 1 — 3 часа после операции.
В работе Рабиновича С.А. и соавторов подтверждается, что ларингеальная маска обеспечивает адекватную проходимость дыхательных путей и предотвра-щает возможность аспирации в течение всего стоматологического лечения, а также позволяет сократить время для подготовки к вмешательству у пациентов группы риска (с сопутствующими заболеваниями ЦНС, психическими расстрой-ствами, стоматофобией и низким порогом болевой чувствительности).
С.Уилсон приводит факторы, которые необходимо учитывать при лечении детей, испытывающих страх. Среди них хронологический возраст (у детей младше 3 лет важным является фармакологическое пресекание попытки уйти, так как эти дети еще не достигли возраста контактности, в то время как у детей старшего возраста основной становится методика убеждения и уговоров), темперамент ребенка, стиль и образ воспитания, наличие отрицательного опыта общения со стоматологом и степень потребности в стоматологической помощи.
В соответствии с различными типами детей предлагаются различные мето-дики: "общительные" (голосовой контроль, отвлечение внимания и объяснения) и "необщительные" (иммобилизация, седация и общее обезболивание).
Вопросы седации в педиатрической практике рассмотрены также в работе Мирон Ястер. Дети, подвергающиеся диагностическим или лечебным процеду-рам (вне зависимости от того, испытывают ли они боль или нет) часто напуганы и необщительны. Однако долгое время вопросам медикаментозной подготовки пациента в клинике детской стоматологии не придавали должного внимания, считая, что дети не помнят болезненных процедур в той же степени, что и взрос-лые. Это затрудняло оказание ребенку качественной стоматологической помо-щи в полном объеме. Неспособность обеспечит пациентам адекватное обезбо-ливание при проведении болезненных вмешательств утяжеляет течение забо-левания и увеличивает стоимость его лечения. За последние 10 лет достигнут значительный прогресс в лечении острой и хронической боли у детей при хирур-гических и терапевтических вмешательствах. Для уменьшения боли при лечении детей стали шире использовать анальгетики в сочетании с различными способа-ми местной анестезии. Однако проблема обезболивания в детской стоматоло-гии остается весьма актуальной. Седация и иммобилизация часто бывают необ-ходимы при проведении различных даже не болезненных стоматологических вмешательств. Необходимость использования седации или общей анестезии (если не помогает для отвлечения внимания использование психотерапии, ви-деосистем или музыки) диктуется наличием у пациента страха, физических или психических отклонений или просто неспособностью сидеть неподвижно даже в течение короткого периода времени. В случае необходимости используются мощные седативно-гипнотические препараты (наркотические анальгетики, сред-ства для общей анестезии), что требует создания специальной анестезиологи-ческой службы, обеспеченной соответствующим оборудованием и помещением. Очень важен вопрос подбора лекарственных препаратов, используемых для се-дации, анальгезии и иммобилизации. Они должны обеспечить безопасность, легкость введения в организм, предсказуемые начало и длительность эффекта, обратимость действия, не должны оказывать побочных эффектов и проявлений остаточной психологической и кардиоваскулярной депрессии при завершении лечения. Идеальных препаратов не существует. В США установлены соответ-ствующие правила, предписываемые к выполнению этих процедур: стандарти-зованная медицинская документация (история болезни с регистрацией лечебно-го статуса, проведения процедуры и выхода из нее), руководство по голоданию пациента и его согласие на выполнение процедуры, аккредитация и унификация оборудования для проведения мониторинга в процессе проведения седации и по ее завершении. Эти правила должны соблюдаться не только в больницах и их филиалах, но и в частных клиниках. Американской академией педиатрии разра-ботаны руководства для мониторинга и лечения детей в период проведения се-дации и выхода из нее, выполнение диагностических и терапевтических процедур. Эти руководства формализовали концепции седации и выделили седацию при сохранении сознания, глубокую седацию и общую анестезию. Требования к мониторингу в процедуре восстановления после седации в случае использова-ния седации при сохраненном сознании менее строгие, нежели при проведении глубокой седации или общей анестезии, что обуславливает менее строгий мони-торинг, меньшее количество обслуживающего персонала и меньшую ее сто-имость. При проведении глубокой седации необходимо, чтобы один специалист проводил седацию, а второй осуществлял назначение лекарств и проводил мо-ниторинг. Практикующие врачи считают, что требования, сформулированные Американской академией педиатрии и совместной Комиссией здравоохрани-тельных организаций, обременительны, и пытаются их обойти или не применять глубокую седацию. Однако при выполнении большинства болезненных проце-дур у детей требуется глубокая седация. Кроме того, следует учитывать, что се-дация при сохранении сознания может быстро и непредсказуемо перейти в глу-бокую седацию или даже общую анестезию, что свидетельствует о необходимо-сти максимальной бдительности и наличия соответствующего оборудования и персонала при проведении седации любой глубины. Выбор лекарственного пре-парата должен основываться на учете типа, болезненности и продолжительнос-ти вмешательства, а также соматического состояния и настроения ребенка. Нельзя одновременно проводить седацию и выполнять лечение. Осуществлять мониторинг должен обязательно другой специалист, имеющий соответствующие навыки в обеспечении анестезиологического пособия пациентам. Стандартизо-ванные формы и записи регистрации оценки состояния пациента до поступления в клинику, руководство по голоданию, согласие пациента на выполнение сида-ции, карты выполнения самой седации, а также инструкции при выписке пациен-та и рекомендации о предосторожностях являются существенными для унифи-кации выполняемого лечения. Карты для записи должны быть компактными и иметь сокращенные инструкции по их заполнению и оценке уровня седации. Кро-ме того, необходимо иметь справочное руководство, позволяющее быстро ори-ентироваться в препаратах скорой помощи и особенностях применения в зави-симости от возраста и веса ребенка.
Системный подход к решению проблемы седации в педиатрии, изложенный автором, является вполне осуществимым и позволяющим обеспечить безопас-ность и комфорт при лечении ребенка.