Выбор местноанестезирующих препаратов в стоматологической практике
Выбор местноанестезирующих препаратов в стоматологической практике
Е.В. ЗОРЯН (к.м.н., доцент кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ),
С.А. РАБИНОВИЧ (д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ)
Внедрение в стоматологическую практику новых технологий требует для их качественного выполнения использования адекватного обезболивания.
В амбулаторных условиях основным методом контроля над болью остается местная анестезия, безопасность которой зависит не только от техники анестезии, но и от правильного выбора местного анестетика, исходя из особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов, с учетом исходного состояния пациента, а также наличия у него сопутствующей патологии. Местная анестезия стала обычной процедурой, она настолько прочно вошла в практику стоматологии, что врачи заботясь об эффективности, не всегда уделяют должное внимание ее безопасности (Рабинович С.А. и соавт., 2004).
При агрессивной рекламе и маркетинговом давлении не только на врачей, но и на пациентов, особенно важна аргументированная позиция врача по выбору и использованию новых технологий и современных препаратов. Наличие в аптечной сети большого количества лекарств, выпускаемых различными фирмами, каждая из которых присваивает препарату свое торговое название, затрудняет работу с ними практического врача. Чтобы было легче разобраться в этом многообразии лекарств, на любом препарате под торговым наименованием стоит международное непатентованное название (МНН), т.е. указано основное действующее вещество, что позволит врачу определить основное направление его действия. Например, на карпулах стоят торговые названия Артикаин ИНИБСА, или Брилокаин, или Ультракаин, а ниже стоит МНН - Артикаин, значит во всех этих препаратах основное действующее вещество - местный анестетик артикаин. Зная его физико-химические свойства, особенности фармакокинетики и фарма-кодинамики, а соответственно, представляя себе активность, скорость наступления эффекта, длительность действия и токсичность препарата, врач может решить вопрос о целесообразности использования артикаина при планируемом вмешательстве у данного конкретного пациента.
Следует учитывать не только основное действующее вещество, но состав и свойства всех вспомогательных компонентов, входящих в раствор, поскольку каждый из них может повлиять на активность препарата или предрасполагать к проявлению побочных эффектов, что особенно важно при выборе препарата для пациентов группы риска. В состав местноанестезирующего раствора могут быть включены сосудосуживающие средства, которые усиливают и удлиняют эффект местных анестетиков, снижая в то же время их токсичность, а также консерванты (обычно парабены), позволяющие сохранять стерильность раствора, и стабилизатор (бисульфит натрия), предотвращающий окисление вазоконстриктора. Парабены и бисульфит натрия могут предрасполагать к развитию осложнений аллергического характера. Внедрение в практику стоматологии карпульной технологии создаёт условия для обеспечения стерильности, позволяя отказаться от введения парабенов в состав раствора, что снижает частоту аллергических осложнений. Иногда в растворы добавляют для связывания ионов тяжелых металлов комплексон эде-тат натрия (ЭДТА), который может вызывать плохое самочувствие, головную боль, тошноту, рвоту.
Таким образом, выбирая для работы местные анестетики, врач должен знать полный состав тех препаратов, с которыми будет работать, и осведомлен о побочных эффектах, вызываемых всеми входящими в его состав компонентами.
В стоматологической практике широко используются препараты лидокаина, артикаина и мепивакаина. Но особое место занимают препараты артикаина, физико-химические свойства и фармакокинетика которого обеспечивают быстроту, высокую эффективность и достаточную длительность действия препарата, о чем можно судить по данным литературы и результатам наших исследований (Рабинович С.А. и соавт., 2004).
Низкая константа диссоциации (7.8), близкая к рН интактных тканей, обеспечивает активный гидролиз препарата в месте введения и быстрое наступление эффекта: при инфильтрационной анестезии - через 1-2 мин, при мандибулярной - через 2-5 мин (Malamed S.F., 1996, 1997; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н, 1996: Рабинович С.А. и соавт, 2002; Вагнер В.Д., 2004). Низкая жирорастворимость и хорошее связывание с белками, уменьшают способность препарата проникать через гистогематические барьеры и поступать в ткани, снижая системную токсичность. Артикаин обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, имеет большую широту терапевтического действия.
Высокая активность и сравнительно низкая токсичность препаратов артикаина (Borchard U., 1989; Andren S.S.,1993; Rahn R., 1996; Зорян Е.В. и соавт. 2003 и др.) позволяют широко использовать этот анестетике низким содержанием вазоконстриктора (адреналин 1:200 000)у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, а также у беременных, пациентов пожилого возраста и детей (Dudkiewicz A.et al, 1987; Borchard, U. 1989; Andren, S.S., 1993; Grigoleit H.G., 1996; Rahn R., 1996; Зорян Е.В. и соавт., 2003). У пациентов, предрасположенных к судорожным реакциям и страдающих эпилепсией, имеет значение невысокая степень проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.
Артикаин быстро разрушается, имеет малый период полувыведения (около 20 мин), не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что позволяет при его использовании не прерывать грудное вскармливание(Рабинович С.А. и соавт., 2005). Наличие у артикаина дополнительной эфирной связи обуславливает быстрый его метаболизм в тканях (Rahn R., 1996), что делает его препаратом выбора у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, пожилых пациентов(Рабинович С.А. и соавт., 2005; Зорян Е.В. и соавт, 1997; JakobsW., 2003).
Низкая токсичность позволяет использовать растворы артикаина в более высокой, чем у других местных анестетиков концентрации (4% раствор), что повышает его активность (Malamed S.F, 1991; Grigoleit H.G., 1996; Rahn R., 1996; Анисимова E.H., Зорян Е.В., Шугайлов И.А., 1998).
Важной особенностью артикаина является его высокая диффузионная способность, позволяющая безболезненно проводить вмешательства на тканях зубов в переднем отделе нижней челюсти, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием (Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., 1999), а у детей избегать болезненных небных инъекций на верхней челюсти (Зорян Е.В., 1999, Рабинович С.А. и соавт., 2005).
Артикаин расширяет сосуды, что неблагоприятно при проведении местного обезболивания в высоко-васкуляризированной челюстно-лицевой области, в связи с чем в его растворы вводят вазоконстриктор. Длительность анестезии мягких тканей артикаином без вазоконстриктора составляет 60 мин., с вазоконстриктором - 2,5-3 часа. Рекомендовано две формы выпуска 4% артикаина гидрохлорида: с содержанием адреналина 1:100.000 и 1:200.000. К сожалению нередко врачи считают, что увеличение концентрации вазоконстриктора значительно повышает местноанестезирующую активность препарата. Однако, как показали работы многих авторов, для стоматологической практики в большинстве случаев добавление к раствору артикаина адреналина в концентрации 1:100.000 не имеет клинически значимых преимуществ перед препаратами, содержащими адреналин 1: 200 000, но значительно повышает риск возникновения неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы (Lemay H. с соавт.,1984; Rahn R., 2000).
При проведении большинства стоматологических вмешательств оптимальной концентрацией адреналина в растворе местного анестетика является 1: 200 000 (Рабинович С.А. и соавт., 2004; Раре К., Rechel K.D., 1991; YagielaJ.A., 1994; Rahn R., 2000)
Низкое содержание вазоконстриктора в растворе уменьшает риск применения артикаина у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, тиреотоксикозом, сахарным диабетом (Рабинович С.А. и соавт., 2002; A.Dudkiewicz et al, 1987; U.Borchard, 1989; S.S.Andren,1993). Однако у пациентов с тяжелой синусовой брадикардией, парок-сизмальной тахикардией и закрытоугольной глаукомой применение препаратов, содержащих вазоконстриктор не рекомендуется.
Несмотря на низкую системную токсичность артикаина, нельзя полностью исключить возможность возникновения побочных эффектов. Аллергические реакции на артикаиновые препараты крайне редки и связаны в основном с наличием в растворе бисульфита натрия. Но могут возникать осложнения, обусловленные его передозировкой или быстрым внутрисосудистым введением препарата, для исключения которого необходимо проводить аспира-ционную пробу.
Максимальная рекомендованная доза артикаина - 7 мг/кг, т.е. не более 500 мг для пациента весом 70 кг (примерно 7 карпул 4% раствора). Максимальная доза рассчитывается для практически здоровых людей, поэтому рекомендуется использовать не более 1/2-1/3 этой дозы. Стоматолог всегда должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. Так, при использовании сравнительно недавно появившегося на нашем рынке и хорошо себя зарекомендовавшего артикаина 4% с эпинефрином (адреналином) ИНИБСА для получения обезболивающего эффекта продолжительностью 30-45 минут при неосложненном удалении зубов или проведении вмешательств на тканях зуба и пародонта рекомендуется введение 0,5-1,8 мл препарата на каждый зуб (Вагнер В.Д., 2004)
При превышении дозы артикаина может наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, дезориентация, нистагм, тремор, судороги, удушье, снижение АД, коллапс, нарушение сердечного ритма, остановка сердца, угнетение дыхания.
Выбор местноанестезирующего препарата с учетом не только основного действующего вещества, но состава, свойств и содержания всех вспомогательных компонентов, входящих в него, позволит повысить эффективность и безопасность местного обезболивания, уменьшить страх пациентов перед стоматологическим кабинетом, облегчить условия труда и повысить качество работы стоматолога, а в результате повысить качество жизни и пациента, и врача.