Реанимация детей в стоматологической поликлинике
Реанимация детей в стоматологической поликлинике
Целевая установка. Научиться правильной организации и последовательному проведению основных этапов реанимационных мероприятий при возникновении экстремальных ситуаций у детей до и во время стоматологических вмешательств в условиях поликлиники. Отработка распознавания симптомов развития осложнений и клинической смерти, методики проведения искусственного дыхания (способы: рот в нос, рот в рот, рот в рот через воздуховод, маска — мешок) и методики наружного массажа сердца на специальных тренировочных манекенах и муляжах.
Этапы оказания комплексной реаниматологической помощи зависят от возраста ребенка, характера и выраженности осложнений.
Признаки состояния клинической смерти:
отсутствие сознания;
отсутствие дыхательных движений;
бледность кожных покровов с мраморностью и нарастающим цианозом (особенно видимых слизистых оболочек);
широкие, не реагирующие на свет зрачки;
не определяется пульс на сонной артерии, отсутствуют тоны сердца при аускультации.
Главное в такой ситуации — это неотложность терапии.
Всегда нужно помнить, что у врача есть только 3 — 4 мин, в течение которых необходимо начать соответствующие реанимационные мероприятия. Отсроченные меры, сколь бы они ни были квалифицированными, никогда не будут успешными, так как уже произойдут необратимые изменения в коре больших полушарий головного мозга — функциональная декортикация. Чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем значительнее эффект оживления.
Срочные реанимационные мероприятия являются универсальными независимо от причины, вызвавшей клиническую смерть ребенка, и должны проводиться обязательно в определенной последовательности.
Этапы реанимации. I. Уложить ребенка на спину на жесткую поверхность, лучше с приподнятым ножным концом, и запрокинуть голову назад.
И. При определении обструкции верхних дыхательных путей и апноэ очистить воздухоносные пути от инородных предметов и рвотных масс.
III. Начать искусственное дыхание способами рот в рот, рот в нос или изо рта в воздуховод (вставленный в рот ребенка), определить наличие пульса на сонной артерии и ширину зрачка и его реакции на свет.
IV. Осуществить искусственное кровообращение путем проведения наружного массажа сердца.
Первый этап: голову ребенка запрокидывают назад, укладывают ребенка на спину, например, на кушетку. Использовать для реанимационных целей стоматологическое кресло обычной конструкции нельзя, так как в нем дети находятся в положении с опущенными ногами. Такое положение способствует депонированию значительного объема циркулирующей крови в нижних конечностях и усугубляет циркуляторные нарушения.
Уложив ребенка, следует несколько приподнять его ноги для улучшения венозного возврата крови к правому сердцу и подложить под них валик, расстегнуть одежду в области грудной клетки и шеи. Запрокинутая голова ребенка назад обеспечивает свободную проходимость верхних дыхательных путей.
У детей, находящихся в бессознательном состоянии, вследствие полной релаксации мускулатуры происходит дистальное смещение и отвисание нижней челюсти, западание корня языка, что является причиной механической асфиксии. Такое возможно не только в состоянии клинической смерти, но наблюдается и при кратковременной потере сознания (обморок, коллапс). Поэтому разгибание и запрокидывание головы назад является самым первым и неотложным актом в предупреждении дыхательных нарушений. Для этого врач одну руку подкладывает под шею ребенка, а другой максимально разгибает голову назад, надавливая на лоб. При этом натягиваются мышцы подъязычной области и шеи, выводится вперед нижняя челюсть, а с нею также выдвигается вперед корень языка, благодаря чему приоткрывается рот и воздухоносные пути становятся свободно проходимыми для атмосферного воздуха.
Для увеличения проходимости верхних дыхательных путей можно дополнительно выдвинуть нижнюю челюсть за ее углы обеими руками или большим и указательным пальцами. Проведение только этого мероприятия уже
может способствовать восстановлению самостоятельного дыхания и возвращению сознания на фоне хорошего притока воздуха при отсутствии остановки сердца. Такая простейшая манипуляция, как запрокидывание головы назад, способствует открытию дыхательных путей приблизительно у 80% больных, находящихся без сознания. Фиксировать голову ребенка в таком положении можно, подложив валик под шею.
Второй этап: очищение верхних воздухоносных путей. Создание свободной анатомической проходимости верхних дыхательных путей может оказаться недостаточным для обеспечения дыхания, если в области дыхательных путей имеются инородные предметы (тампоны, кровь, слюна, ватные валики, рвотные массы и др.). Поэтому на втором этапе при необходимости нужно провести туалет полости рта и глотки, что осуществляется протиранием полости рта пальцами, обернутыми бинтом, носовым платком, отсасыванием содержимого резиновой грушей или электроотсосом. Рот ребенка можно также открыть способом перекрещенных большого и указательного пальцев.
В период очищения дыхательных путей целесообразно пользоваться положением ребенка с опущенной головой или на боку. Это способствует самостоятельному вытеканию содержимого из полости рта.
Детей грудного возраста следует, держа за ножки, переворачивать головой вниз. После выполнения этих манипуляций ребенка снова укладывают на спину с запрокинутой назад головой.
Если обеспечение свободной проходимости дыхательных путей не способствует восстановлению самостоятельных дыхательных движений, немедленно переходят к третьему этапу реанимации: искусственному дыханию. Следует подчеркнуть, что первые два этапа реанимации являются собственно подготовительными для проведения искусственного дыхания и искусственного кровообращения, поэтому на них надо затрачивать минимальное время (несколько секунд).
Третий этап: искусственное дыхание способами рот в рот, рот в нос, «изо рта в рот через воздуховод», «маска респиратора —мешок—рот».
Для искусственного дыхания этими способами (кроме «маска респиратора — мешок — рот») используется выдыхаемый реаниматором воздух, который содержит 16% кислорода, что вполне достаточно для обеспечения хорошей оксигенации циркулирующей крови и предупреждения гипоксии головного мозга. При энергичном вдувании реаниматором воздуха в легкие ребенка суммарный объем кислорода значительно превышает тот, который можно подать из атмосферного воздуха при расправлении грудной клетки с использованием других способов искусственного дыхания (по Сильвестру, Шефферу и др.).
Проводящий искусственное дыхание встает сбоку от ребенка и вдувает ему через нос или рот выдыхаемый воздух. Частота вдувания воздуха должна соответствовать частоте дыхания человека: 12—18 вдохов в минуту для взрослого, 24 — для детей старшего возраста и 30 — для новорожденного. Искусственное дыхание проводится в соответствии с физиологическими возможностями ребенка. Глубина вдоха проводящего дыхание контролируется по колебаниям грудной клетки ребенка, которые должны четко определяться. При выполнении искусственного дыхания у детей младшего и грудного возраста необходимо соизмерять свои физические усилия с возможностями легких ребенка, чтобы избежать их травмы (разрыв альвеол), а также чрезмерного раздувания желудка, которое может у маленьких детей снижать дыхательную функцию легких.
Сначала производят 3 — 5 энергичных вдуваний, чтобы расправить легкие ребенка, затем искусственное дыхание проводится с необходимой ритмичностью. После каждого вдувания воздуха реаниматор должен дать возможность ребенку самостоятельно произвести пассивный выдох за счет эластичности тканей легких и грудной стенки.
При проведении искусственного дыхания рот в нос одной рукой закрывают рот ребенка, прижимая нижнюю челюсть к верхней. Это делают для того, чтобы вдуваемый воздух не выходил через открытый рот. Реаниматор делает глубокий вдох и, плотно охватив губами нос ребенка, но при этом не сжимая его, вдувает в него воздух.
Для проведения искусственного дыхания рот в рот нужно, наоборот, зажать нос пальцами или своей щекой и вдувать воздух через рот ребенка. При этом реаниматор плотно прикладывает свой рот ко рту ребенка, придерживая нижнюю челюсть в выдвинутом положении. У новорожденного ребенка искусственное дыхание проводят одновременно двумя способами: рот в нос и рот в рот.
Чтобы проведение искусственной вентиляции легких было более гигиеничным, его осуществляют через наложенный на нос и рот ребенка платок или марлю.
Любой взрослый человек в состоянии производить искусственное дыхание. Поэтому каждый должен знать, что отсутствие колебаний грудной клетки свидетельствует или об обструкции дыхательных путей (необходимо дополнительно произвести туалет глотки и полости рта, резче запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть), или об отсутствии герметичности при вдувании воздуха в нос или в рот пациента.
При недостаточном разгибании головы вдуваемый в легкие воздух может попадать преимущественно в желудок, а не в легкие. Это определяется по не спадающему выбуханию в эпигастральной области, которое, подпирая диафрагму, мешает хорошей экскурсии легких. Чтобы ликвидировать это осложнение, надо на некоторое время прижать рукой эпигастральную область. Необходимо помнить, что вместе с воздухом из желудка в полость рта может вытекать его содержимое. Поэтому, придавливая эпигастральную область, нужно повернуть голову и плечи ребенка в сторону и быть готовым очистить полость рта и глотку.
Искусственную вентиляцию легких удобно проводить комплектом мешок — маска или ручным респиратором, выпускаемым отечественной промышленностью. Главными деталями этого респиратора служат ротоносовая маска и мешок. Маску накладывают на нос и рот ребенка и придерживают большим пальцем левой руки у спинки носа, указательным пальцем — у рта, а остальными тремя пальцами подтягивают нижнюю челюсть и запрокидывают голову назад. Правой рукой производят ритмичное сжимание мешка, из которого под давлением подается атмосферный воздух.
Никогда не надо забывать, что после остановки дыхания только через минуту происходит остановка сердца. Быстро начатая искусственная вентиляция легких может предупредить полную остановку сердца, позволит повысить тонус сердечных сокращений и избежать проведения наружного массажа сердца.
При проведении третьего этапа реанимационных мероприятий необходим постоянный контроль состояния кровообращения и сердечной деятельности ребенка (оценка окраски кожных покровов и слизистой оболочки, наличие пульса на сонной артерии, ширина зрачков).
После первых быстрых 3 — 5 вдуваний воздуха в легкие необходимо пальпировать пульс на сонной артерии (самый быстрый способ определения наличия сердечных сокращений). Пульс определяется с ближайшей к реаниматору стороны. Указательный и средний пальцы накладывают на щитовидный хрящ и скольжением латеральнее по поверхности шеи находят сонную артерию, пальпировать ее надо пальцами плашмя, а не кончиками их, не сдавливая артерию.
Если пульсация сонной артерии четко определяется, продолжают легочную реанимацию до восстановления самостоятельного дыхания, появления двигательной реакции и возвращения полного сознания. Периодически контролируют состояние пульса на сонной или радиальной артерии, состояние сердечных тонов и зрачковых рефлексов. В случае, если пульсация на сонной артерии не определяется или очень слабо выражена, необходимо параллельно с легочной приступать к сердечной реанимации.
Дополнительным признаком, подтверждающим полное клиническое прекращение кровообращения и остановку сердца, является расширение зрачков. Наоборот, сужение зрачков и появление пульсации на сонной артерии при сердечно-легочной реанимации (одновременно искусственное дыхание и наружный массаж сердца) служат критерием эффективности проводимых мероприятий.
Четвертый этап: искусственное кровообращение, осуществляемое способом закрытого (наружного) массажа сердца.
Сердце занимает значительную часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Проводя наружный массаж сердца толчкообразным надавливанием на нижнюю половину грудины, сжимаем его желудочки между грудиной и позвоночником. Этим достигается изгнание крови из желудочков сердца в аорту и легочную артерию. После прекращения давления на грудину грудная клетка в силу своей эластичности быстро расправляется, что обеспечивает заполнение сердца новой порцией крови. Ритмичные толчкообразные сдавливания (компрессии) грудины обеспечивают непрерывность кровотока в системе сердце — головной мозг.
Наружный массаж сердца можно проводить, уложив ребенка на жесткую поверхность, иначе при надавливании грудины эффективной компрессии сердца не произойдет.
Сила давления должна быть такой, чтобы обеспечить прогибание грудины внутрь грудной клетки (к позвоночнику) на 4—5 см. Только в этом случае достигаются полное сжатие сердца и выжимание из него соответствующей порции крови.
Об эффективности наружного массажа сердца, проводимого обязательно в сочетании с искусственным дыханием, судят по появлению пульсации на сонной артерии, сужению зрачков, а также по изменению окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Прекращать наружный массаж сердца до восстановления самостоятельного кровообращения можно только на несколько секунд, так как кровоток, создаваемый сердечно-легочной реанимацией, составляет всего 20 — 40% от физиологического.
Сердце располагается в грудной клетке не по средней линии, а несколько сдвинуто влево, но наружный массаж его проводится по средней линии грудины, отступя от ее нижнего края (мечевидного отростка) на два поперечных пальца (нижняя половина грудины).
Техника проведения наружного массажа сердца следующая: проксимальную часть ладони одной руки с приподнятыми пальцами кверху накладывают на грудину в нижней ее половине, проксимальную часть ладони другой руки — на правую руку и осуществляют толчкообразные компрессии сердца. Придавливают к позвоночнику только грудину, а не всю грудную клетку. Неправильный выбор точки приложения силы (давления на грудину по направлению к позвоночнику) и неправильная техника проведения наружного массажа сердца могут вызвать такие осложнения, как перелом ребер, отлом мечевидного отростка, травма желудка и других внутренних органов.
Благодаря хорошей податливости грудины и эластичности хрящевой ткани грудной клетки у детей наружный массаж сердца проводится достаточно эффективно.
Частота компрессии сердца должна соответствовать частоте сердечных сокращений здорового человека (70—80 в минуту), у детей младшего возраста — 96—120 в минуту.
У новорожденных наружный массаж сердца осуществляется сдавливанием грудины кончиками указательного и среднего пальцев одной руки.
Детям младшего возраста можно успешно проводить наружный массаж сердца одной рукой (максимальной частью ладони) с приподнятыми кверху пальцами, а детям старшего возраста — обеими руками по описанной выше методике с использованием еще и тяжести своего тела для усиления давления на грудину и уменьшения утомляемости реаниматора.
У детей грудного возраста наружный массаж сердца можно проводить иным способом: реаниматор, стоя лицом к лицу ребенка, охватывает ладонями грудную клетку с боков, большие пальцы, наложенные концами друг на друга, осуществляют давление на грудину в ее средней части.
Если остановка дыхания сочетается с одновременной остановкой сердца, то искусственное дыхание и наружный массаж сердца нужно начинать одновременно.
Последовательность действий реаниматоров и их взаимоотношения. 1. Если один реаниматор: уложите ребенка горизонтально, запрокиньте его голову назад, проверьте, дышит ли он. Если не дышит, начните проведение искусственного дыхания способом рот в нос или рот в рот (три вдувания). Определите пульс на сонной артерии, проверьте ширину зрачков. Если диагностировали клиническую смерть, то начинайте наружный массаж сердца — 5 — 6 компрессий грудины. Следует послать кого-нибудь за врачом или сестрой. До прибытия помощи продолжайте чередование 1 — 2 вдувания воздуха и 5 — 6 компрессий грудины.
2. Если два реаниматора: мероприятия те же, только меняется ритм сердечно-легочной реанимации. Один реаниматор проводит искусственное дыхание, другой — наружный массаж сердца, соблюдая соотношение числа вдохов и числа компрессий грудины 1 : 5 (1 вдох к 5 компрессиям). Реаниматор, проводящий искусственное дыхание, следит за работой проводящего наружный массаж сердца, чтобы вдувания воздуха в легкие пострадавшего проводились в перерывах между компрессиями грудины, иначе расправление легких может производиться недостаточно, искусственное дыхание будет малоэффективным.
Искусственное дыхание и особенно проведение наружного массажа сердца требуют достаточного физического напряжения со стороны реаниматоров. Поэтому необходимо периодически меняться во время сердечно-легочной реанимации.
Проводить искусственное дыхание и наружный массаж сердца нужно до восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения, до полного возвращения сознания или прибытия специализированной реанимационной бригады, вызов которой должен обеспечить любой не занятый оказанием доврачебного реанимационного пособия!