Предупреждение внутрисосудистого введения местноанестезирующего препарата

С.А.Рабинович, О.Н.Московец, М.В.Лукьянов, Е.В.Зорян  


Предупреждение внутрисосудистого введения местноанестезирующего препарата – это важнейший аспект безопасного проведения местной анестезии. Внутрисосудистое введение препарата является крайне неприятным осложнением, т.к. сопряжено с целым рядом последствий. Помимо прямого токсического действия местного анестетика и вазоконстриктора на сердечно-сосудистую и нервную систему, внутрисосудистое введение может сопровождаться кровотечением, тризмом и гематомой. У чувствительных людей со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой очень быстрое введение раствора местного анестетика в вену может привести к возникновению опасной для жизни аритмии сердца. Распространяясь по сосудистому руслу неравномерно, препарат достигнет сердца в очень высокой концентрации, что может привести к его остановке.

По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии.

Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика и травматизации мягких тканей острым концом иглы необходимо в обязательном порядке проводить аспирационную пробу.

Аспирация – всасывание среды, в которой располагается кончик иглы, - используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания. Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента. Поэтому аспирационную пробу следует проводить всегда для избежания нежелательных осложнений.

Некоторые стоматологи проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако, факты свидетельствуют о том, что терапевты проводят его в 50% случаев, хирурги в 52% случаев, а вот ортопеды только в 25% случаев.  При блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых.

Наиболее простым способом осуществления аспирации является обратное движение поршня, которое и создает отрицательное давление в растворе. Обычные шприцы не имеют конструктивных приспособлений для аспирации, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой – оттягивать назад поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополнительную опасность возникновения осложнений. Неизбежные микродвижения  рук друг относительно друга приведут к дрожанию острого кончика иглы и разрыву им тканей. Однако большую опасность представляет изменение положения кончика иглы во время такой манипуляции, что может критически сказаться на эффективности местной анестезии.

Чтобы не прибегать к использованию двух рук для оттягивания поршня, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца. Тогда как для удерживания самого шприца указательным и средним пальцами – захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его можно делать движениями одного большого пальца. Чтобы усилие оттягивания передавалось на поршень карпулы, другой конец штока должен иметь крючок, гарпун или зазубрину, которые резким движением вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убеждаться в том, что крючок на штоке не загнут, не затупился и не имеет остатков пробки после предыдущего использования.

В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой зацепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттягивание штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. В том случае, если шток все-таки вырвался из зацепления с поршнем, крючок следует очистить, заострить, если необходимо, и повторно ввести в пробку с новым его расположением. Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем.

Помимо приспособлений для оттягивания, были разработаны конструкции, которые обеспечивают автоматическое развитие аспирационного разрежения. Принцип работы этих конструкций основан на том, чтобы во время нажатия на шток происходила деформация эластичных частей карпулы - пробки и/или поршня, – которая приводила как бы к их вдавливанию в карпулу. После прекращения нажатия на шток они выпрямляются, и объем, который ограничивается ими внутри карпулы, увеличивается, что и приводит к развитию аспирационного разряжения. Одна из таких конструкций обеспечивает создание упора, при котором пробка карпулы упирается в шприц не по всей поверхности, а только ее небольшой центральной частью за счет выступающего ниппеля или соска, через отверстие, в котором в карпулу проходит игла. При нажатии на шток пробка вдавливается в карпулу, а после прекращения давления – выпрямляется, создавая разряжение. Конструкция, предложенная около двух десятков лет назад в самоаспирационном шприце Astra, осуществляет аналогичный принцип при деформации другой эластичной части карпулы – поршня. В этой конструкции шток шприца, упирающийся в поршень, заканчивается не круглым стержнем диаметра, соответствующего диаметру поршня, а зауженным грибовидным стержнем без крючка. В результате этого надавливание штоком происходит не на заднюю часть поршня по всей ее площади, а на центральную переднюю часть, до которой сквозь весь поршень проходит зауженный стержень. При таком  надавливании передняя часть поршня вытягивается внутрь карпулы, а после прекращения надавливания – оттягивается назад, восстанавливая свою форму. По мнению SF.Malamed (1997), обобщившего опыт использования шприцев с автоматической аспирацией, степень разряжения зависит от силы предыдущего надавливания, однако, как правило, всегда бывает достаточной для эффективной аспирационной пробы.

При использовании тонких игл может потребоваться несколько секунд для появления крови в карпуле. Если результат аспирации положительный, но количество крови незначительно, то иглу можно продвинуть еще на несколько миллиметров вперед и повторить аспирационный тест снова. В случае получения отрицательного результата можно вводить препарат. Во время проведения инъекции в сильно васкуляризованной области, например, в области крыловидного венозного сплетения, следует проводить несколько аспирационных проб. Часто используемые тонкие иглы могут войти в кровеносный сосуд, пройдя одну стенку сосуда, и упереться в противоположную. По этой причине любая кровь в карпуле считается положительным результатом.

Аспирацию следует провести повторно, предварительно изменив положение иглы. Обычно скорость инъекции не должна превышать 2 мл/мин. При соблюдении этого правила анестетик будет распространяться медленно, и, если игла попадет в кровеносный сосуд, это поможет избежать токсического воздействия высоких концентраций раствора анестетика. Для уменьшения возможности локальных осложнений при инъекции в плотные соединительные ткани, следует использовать меньшую скорость введения препарата 0,5 мл/мин. Медленная скорость инъекции также позволяет вводить препарат безболезненно.

Выполнению этой задачи дожно соответствовать и устройство поршня карпулы, позволяющее использовать эту технику аспирации. Для успешного выполнения аспирационной пробы необходимо, чтобы конец поршня инъектора мог бы зацепляться за край поршня карпулы и двигать его свободно и надежно в обоих направлениях. К сожалению, не все виды карпул подходят для каждого типа инъекторов. Большинство карпул не содержит специального углубления для аспирационной пробы и, следовательно, не  подходят для инъекторов с грибовидным наконечником. Также если не до конца вкрутить спираль в поршень карпулы, то такое соединение бывает ненадежным. Следует отдавать предпочтение карпулам, имеющим специальное углубление для наежной аспирации

Таким строением обладают карпулы ультракаина, они хорошо подходят к используемым в России типам карпульных шприцов, а строение их поршня со специальным отверстием для аспирации позволяет легко поводить эту пробу. 

Если не пренебрегать аспирационной пробой, и правильно ее проводить, возможно значительно сократить количество внутрисосудистых инъекций, кровотечений и гематом, которые составляют почти треть проблем стоматологов при проведении местной анестезии.

Возвращаясь к особенностям у стоматологических шприцев их второй функции – создание давления, - необходимо отметить следующую особенность. При некоторых способах местной анестезии шприцы должны обеспечивать создание существенно большего давления, чем при подкожных инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях введения растворов в плотные ткани зубочелюстной системы: связочный аппарат зубов при интралигаментарной анестезии или костную ткань при интрасептальной или внутрикостной анестезиях. Это привело к разработке и промышленному производству шприцев с конструкцией, специально предназначенной для создания высокого давления в карпуле. В этой конструкции передача мышечного усилия врача для передвижения штока опосредуется рычажным механизмом, увеличивающим давление в несколько раз.

Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма появилась необходимость в более надежном креплении иглы к шприцу. При создании высокого давления возникала опасность соскальзывания иглы с адаптера, на котором в обычных шприцах она удерживалась только за счет трения. Для этого на адаптере стоматологических шприцев была сделана резьба, на которую навинчивается втулка иглы. Шприцы на отечественном рынке имеют, как правило, метрический размер резьбы, а втулки игл могут иметь как метрический, так и дюймовый размер резьбы. При несовпадении размеров резьбы игла во время инъекции может сорваться, что  приведет к развитию тяжелых осложнений у пациента. Поэтому необходимо уделять самое пристальное внимание размеру резьбы адаптера шприца и втулки иглы при их приобретении и использовании.

Накопленный врачами опыт применения стоматологических шприцев, которые позволяют вводить в ткани растворы под большим давлением, наряду с положительными результатами дал свидетельства нецелесообразности увлечения этим. Так во время инъекции в периодонтальную щель раствора под чрезмерно высоким давлением, что является нарушением методики введения, возникает процесс выталкивания зуба из лунки с частичным разрывом связок. В результате этого в послеоперационном периоде пациент в течение нескольких дней ощущает болезненность при накусывании.

Вместе с этим JG Meechan и соавт.(1998) считает, что давление, под которым вводится раствор, существенно влияет на его локализацию в тканях относительно кончика иглы: при небольшом давлении раствор пропитывает ткани в окрестности кончика иглы, а при большом давлении он как бы «выстреливается» и распространяется на большое удаление от него. Это обстоятельство важно не только для проводниковых способов анестезии, как считают авторы, где точность подведения раствора особенно важна, но и для инфильтрационных способов. Чем на большее расстояние от кончика иглы будет удаляться раствор, тем меньшую концентрацию он будет иметь, следовательно, эффективность анестезии будет меньше. В связи с этим нам представляется, что при введении местных анестетиков под давлением необходимо контролировать развиваемое давление и объем вводимого раствора (Т.Д.Федосеева, 1992; С.А.Рабинович, Т.Д.Федосеева, 1999).

Для измерения количества выдавленного раствора используют деления, которые имеются на некоторых карпулах. Наиболее удобным является использование карпул, имеющих такие деления, это облегчает работу врача и способствует предотвращению введения избыточного количества анестетика.  Кроме того, в качестве ориентира можно использовать толщину поршня: при перемещении поршня на расстояние, равное его толщине, из карпулы выдавливается примерно 0.2-0.3 мл раствора. Чтобы была возможность оценить эти количества, место размещения капулы в шприце должно иметь соответствующее окно. Некоторые шприцы не имеют такого окна, вероятно, для того, чтобы предотвратить разлетание осколков карпулы при ее разрушении под действием высокого давления. Поскольку введение растворов под большим давлением не рекомендуется и по другим соображениям, то такие шприцы использовать нецелесообразно.

Некоторые современные способы местной анестезии предписывают введение очень маленьких объемов высококонцентрированных растворов препаратов: до 0.06 мл. Такое мелкое дозирование вывода раствора достигается использованием в конструкции некоторых стоматологических шприцев специального механизма. Такой механизм осуществляет перемещение поршня карпулы на соответствующее определенное расстояние при полном выполнении движения управляющей части этого механизма, как правило, нажатии на рычаг. В этом случае измерение введенного объема раствора вычисляется по количеству нажатий. Следует отметить, что внешний вид шприцев с такими механизмами совершенно отличается от привычного вида шприцев и больше похож на вид авторучки.