Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов: значение и проблемы

Е.В.Зорян, к.м.н. доцент

 

С.А.Рабинович, профессор,

зав.кафедрой анестезиологии

 и реаниматологии ФПКС МГМСУ

Местные анесте­тики относят­ся к тем  не­многим  груп­пам    лекарст­венных препаратов, которые долж­ны действовать только на месте введения, а эффекты, которые раз­виваются после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные.

Большинство местных анестети­ков, в том числе прокаин (новока­ин), лидокаин, тримекаин, артикаин и бупивакаин (маркаин), обла­дают сосудорасширяющими свой­ствами, что увеличивает их всасы­вание в кровь, уменьшая концент­рацию препарата в месте инъекции и сокращая длительность и эффек­тивность обезболивания. Поэтому одновременно с поиском новых местноанестезирующих препара­тов исследовались возможности усиления и пролонгирования их эффекта, а также уменьшения ток­сичности.

Многочисленные исследования, проведенные с использованием раз­личных препаратов, показали, что увеличение глубины и длительности анестезии, а также уменьшение кро-вопотери при проведении травма­тичных вмешательств в высоковаскуляризованной челюстно-лицевой области можно получить сочетанием местных анестетиков с сосудосужи­вающими средствами (Коварский Г.И., 1924; Васильев ГА, 1957; Евдо­кимов А.И., Васильев Г.А., 1959; Зорян Е.В. и Анисимова Е.Н., 1996; Е.Н. и соавт., 1999 Рабинович С.А. и соавт., 2005; 1 S. et al., 1951; Gangarosa LPJ F.J., 1967; Meyer R, AllenG.D,| Buckley J.A. et al, 1984; Bourch 1989; Carpenter R.L. et al., 19⁽ R.,HeckmanH.M, 1989;’ 1994; Jastak J.T. et al., 1995; 1 1996; и др.). Дальнейшие исследования показали, что вазоконстрикторы в большей степени влияют на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, обладающих сосудорачширяющими свойствами. Так, по данным Malamed S. F. (1997), добавление адреналина (1:200 000) к растворам местных анестетиков снижает максимальное содержание лидокаина в крови примерно в 1,5 раза, но незначительно влияет на уровень  прилокаина, не влияющего на тонус| сосудов.

Добавление вазоконстрикторов в  местноанестезирующие растворы позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и соответственно снизить его максимальную концентрацию в плазме крови и токсичность (Luduena F.P., 1960; Bromage RR.,  Robson J.G., 1961; Cannall et al.,  1975; Dulbriq W.,1987;YagiellaJ.A.et al.,1991 Andren S.S., 1993).

В качестве  вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах наиболее широко использовались  симпатомиметики или адреномиметики: адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин) и  левонордефрин, сходные по действию с  природными медиаторами симпатической нервной системы. Чувствительность адренорецепторов к этим препаратам неодинакова, что обусловливает определенные особенности действия каждого из них. В настоящее время в нашей стране зарегистрированы и исполь­зуются местноанестезирующие пре­параты, содержащие адреналин, как наиболее активные и безопасные.

Адреналин (эпинефрин, супранефрин, супраренин) - гормон мозгово­го вещества надпочечников, количе­ство которого в крови значительно повышается при стрессовых ситуаци­ях, что приводит к возбуждению а- и β-адренорецепторов, т.е. повышению активности симпатической нервной системы. Препарат оказывает выра­женное влияние на сердечно-сосуди­стую систему и активирует тканевый обмен, стимулирует гликолиз и липолиз, повышает содержание в крови сахара и свободных жирных кислот, о чем необходимо помнить при приме­нении местноанестезирующих пре­паратов, содержащих симпатомиметики, у пациентов, страдающих са­харным диабетом.

Влияние адреналина на сосуды за­висит от типа тканей, в которые его вводят. При возбуждении постсинаптических α1-адренорецепторов, которые находятся в сосудах кожи, слизистых оболочек и брюшной по­лости, наблюдается сужение сосудов и повышение кровяного давления. В то же время в сосудах скелетных мышц, сердца, печени превалируют β2 - адренорецепторы, при возбужде­нии которых сосуды расширяются. После инъекции под кожу или сли­зистую оболочку местноанестезирующего раствора, содержащего адре­налин, наблюдаются эффекты воз­буждения а_гадренорецепторов этих тканей, что приводит к быстрому су­жению сосудов, снижению регио­нального кровотока, уменьшению кровотечения во время операции, замедлению всасывания анестети­ка, увеличению глубины и длитель­ности анестезии, что  позволяет снизить дозу, а соответственно и токсичность препарата (Bennet, 1978; Lindorf H.H., 1979, и др.). Снижение адреналином кровотока в месте введения влияет на функцио­нирование толстых миелинизированных периферических нервных волокон, очень чувствительных к изменениям кислородного режима и в то же время мало чувствитель­ных к действию местных анестети­ков, что также повышает эффек­тивность обезболивания (Рабино­вич С.А., 2000). После внутриротовой инъекции местноанестезирующего раствора максимальная кон­центрации адреналина в плазме кро­ви достигается в течение нескольких первых минут, постепенно снижаясь в следующие 10-20 мин, всасывание адреналина замедляется его сосудо­суживающими свойствами. Сосу­дорасширяющее действие препара­та может сохраняться до 1,5-2 ч (Lindorf H.H, 1979). При уменьше­нии концентрации адреналина в тканях снижается его влияние на α1 - адренорецепторы и начинает прева­лировать влияние на β₂- адренорецепторы, что приводит к расшире­нию сосудов, что может стать причи­ной вымывания образовавшегося тромба и возникновения повторного кровотечения.

Действие адреналина на сердце следует учитывать при выборе препа­рата для пациентов группы риска. Возбуждая ά1-рецепторы, адреналин может стимулировать работу сердца, увеличивать силу и частоту сердечных сокращений, усиливать сердечный выброс, повышая потребность сердца в кислороде, что следует учитывать у пациентов с ишемической болезнью сердца. В то же время, повышая кро­вяное давление, он может рефлекторно возбуждать центр блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Разно­направленные влияния адреналина на сердце могут предрасполагать к возникновению аритмий, что следует учитывать у пациентов с нарушения­ми сердечного ритма.

Действуя на α1-адренорецепторы адреналин расширяет зрачки, что неблагоприятно для больных с закрытоугольной глаукомой, сокраща­ет капсулу селезенки, стимулирует тонические сокращения миометрия (особенно в период беременности), снижает моторику желудочно-ки­шечного тракта, но сфинктеры со­кращает.

С влиянием на β₂-адренорецепторы связано бронхолитическое дейст­вие адреналина, что позволяет ис­пользовать его в терапии анафилак­тического шока и бронхоспазма.

Американская Ассоциация кар­диологов (American Heart Association) рекомендует в качестве вазоконстриктора использовать исключитель­но адреналин, который добавляется в местноанестезирующие растворы в различных концентрациях: от 1: 50 000 до 1:200 000. Нередко врачи отда­ют предпочтение современным анес­тетикам с более высоким содержани­ем адреналина, считая, что они дей­ствуют сильнее. Однако анализ ра­бот, посвященных изучению эффек­тивности и безопасности используе­мых в стоматологической практике местноанестезирующих растворов с различным содержанием вазоконстрикторов, и наш практический опыт позволяют заключить, что в боль­шинстве случаев добавление в рас­твор местного анестетика адренали­на в концентрации 1:100000 не имеет клинически значимых преимуществ по эффективности обезболивания перед препаратами, содержащими адреналин в концентрации 1: 200 000, но значительно повышает риск возникновения неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосу­дистой системы (Зорян Е.В. и соавт., 1998; Рабинович С.А. и соавт., 2005; Cowan A., 1964; Lemay H. И соавт.,1984;R.Rahn, 2000). Поэтому большинство исследователей считают, что при проведении обычных амбулаторных стоматологических вмешательств оптимальной концентрацией адреналина в месноанестезирующем растворе является 5 μg/ml (1:200000).

Использование местноанестезирующих препаратов с содер­жанием адреналина в концентрации 1: 100 000 рекомендуется в тех случа­ях, когда имеется необходимость улучшения гемостаза (Рабинович и соавт., 2002; Keesling G.D., Hinds Е.С., 1963; Persson G., 1969; Lindorf Н.Н., 1979; Buckley J.A. et al., 1984; Pape K., Rechel K.D., 1991; Yagiela J.A.,1994; Rahn R., 2000, и др.). Это было подтверждено и в исследовани­ях, проводимых на нашей кафедре, начиная с 1996 г. (Зорян. Е.В., Ани-симова Е.Н., 1996; Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Шугайлов И.А., 1998; Зо­рян Е.В. и соавт., 1997,1999; Рабино­вич С.А., 2000; Рабинович С.А. и со­авт., 1999, 2003, 2005, и др.).

Многие авторы считают, что при отсутствии у пациента аллергичес­ких реакций на компоненты местноанестезирующего раствора абсо­лютных противопоказаний к их применению нет. Однако большин­ство исследований системного дей­ствия вазоконстрикторов, содержа­щихся в местноанестезирующих растворах, выполнялось на здоро­вых добровольцах, что не всегда можно переносить в клинику, где нередко бывают пациенты с сопут­ствующей патологией.

В то же время у пациентов группы анестезиологического риска, имею­щих тяжелую сопутствующую пато­логию сердечно-сосудистой, эндо­кринной системы, печени, почек, несмотря на соблюдение врачами всех необходимых правил, рекомен­дуемых при проведении местного обезболивания (проведение повтор­ных аспирационных проб, медлен­ное введение препарата), адреналин, всасываясь, может вызывать симпа-томиметические эффекты: тахикар­дию, сильное сердцебиение, наруше­ние сердечного ритма, реактивное состояние, повышение потоотделе­ния. В связи с этим пациентам, име­ющим в анамнезе тяжелую синусо­вую брадикардию, пароксизмальную тахикардию, гипокалиемию, эндо­кринную патологию (сахарный диа­бет, тиреотоксикоз) и закрытоугольную глаукому следует с осторожнос­тью применять препараты, содержа­щие вазоконстриктор, а при необхо­димости их использования выбирать препараты, содержащие вазоконстрикторы в минимальных количест­вах. Известный исследователь и спе­циалист в области местного обезбо­ливания Rahn R. (2000) считает, что у пациентов с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы целесооб­разно использование местных анес­тетиков без сосудосуживающего компонента или содержащих адре­налин в еще более низких концент­рациях (1:400000 или 1:800000). Ад­реналин и норадреналин не прони­кают через гематоэнцефалический барьер, но проходят плацентарный барьер и выделяются с молоком, что следует учитывать при использова­нии местноанестезирующих раство­ров, содержащих данные симпатомиметики, у беременных женщин и кормящих матерей.

Кроме того, адреналин и норадре­налин легко окисляются, в связи с чем в их растворы в качестве стаби­лизатора добавляют бисульфит на­трия, который может вызывать ал­лергические реакции, сопровожда­ющиеся сердцебиением и удушьем, особенно у пациентов имеющих по­вышенную чувствительность к сере.

Работая с детьми, следует учиты­вать также, что растворы, содержа­щие вазоконстриктор, имеют более кислую реакцию (так 2% раствор лидокаина имеет рН 6,5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазоконст­риктор, имеет рН около 5,0), поэто­му их введение более болезненно.

При выборе анестезиологического пособия пациентам, имеющим со­матическую патологию, следует так­же учитывать, что вазоконстрикто-ры, входящие в состав местноанес­тезирующих растворов, могут взаи­модействовать с другими лекарства­ми, которые получает пациент.

Так, адреналин усиливает дейст­вие эуфиллина и препаратов, повы­шающих функцию щитовидной же­лезы, а эффект оральных гипогликемических препаратов снижает.

При сочетании с антидепрессантами (трициклическими и ингибиторами МАО) повышается адренергический эффект симпатомиметиков и увеличивается риск развития сердечных аритмий и повышен кровяного давления. Антигистаминные препараты могут повышать прессорный эффект симпатомиметиков. β-Адреноблокаторы уменьшают действие адреналина на сердце, бронхи и сосуды, содержащие адренорецепторы.

Алкоголь увеличивает почечную экскрецию адреналина.

Симпатомиметики, суживая сосуды, усиливают и удлиняют действие местных анестетиков, за счет создания депо препарата в тканях и снижения системного воздействия

Таким образом, сочетание местных анестетиков с сосудосуживащими средствами, с одной стороны, повышает эффективность, длительность анестезии, способствует гемостазу, но, с другой стороны, создает  новые проблемы, связанные с побочными эффектами вазоюнстриктора и его стабилизатора (бисульфи натрия). Кроме того, длительность анестезии должна бы сопотавима с продолжительностью стоматологического вмешательства..Если анестезия тканей сохраняется довольно долго после прекращения лечения, возможно непреднамеренное их прикусывание, т.е. повреждения. Особенно важно это учитывать у детей  и людей с психоэмоциональными нарушениями.

Расширение ассортимента местноанестезирующих препаратов позволяет индивидуализировать их выбор с учетом не только длительностиI и травматичности вмешательства, но и  соматического состояния пациента, повышая ответственность врача  за эффективность и безопасность  проводимой анестезии и iпоследующего лечения